国医大师李辅仁教授治疗风湿性关节炎验案赏析

1 病机阐微

对于本病的成因，袁占盈[1]认为，其病因为正虚邪侵，正虚责之于肝脾肾三脏，邪侵责之于风寒湿三邪，三邪中以湿邪最为重要。病机为经络阻滞。认为虚、湿、瘀为痹证病因病机之最关键。刘清华[2]等认为此证病人多因素体肾气不足累及督脉，督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。督脉通，卫阳振，腠理致密，邪不能侵。当肾气不足，风寒湿邪乘虚而入，郁而不化，影响督脉致气血凝滞，经脉痹阻，则病发四肢、腰背等疼痛。属于本虚标实之证。孟庆良[3]等认为本病发生与风寒湿邪有关，早期以邪盛为主，由于此疾病缠绵，久之则耗伤正气，正虚不能御邪，则往往更加迁延难愈。郦宜宝[4]认为发病由内虚外侵所致。尤其是中老年患者，平素体虚，肝肾不足，另加之长期劳损，易感风寒湿热，故血脉凝滞，筋络不通而致痹痛。孙光荣[5]等认为，本病乃因风寒湿、热等外邪侵入人体，阻碍经脉的气血运行致经络气血痹阻不畅，出现的以肌肉、筋骨、关节等发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节灼热等为主要表现的病证。根据外邪侵袭的部位可分项痹、脊痹、血痹、脉痹、肌痹、骨痹等。因此，其主要病机为风寒湿邪外侵，痹阻于筋骨经脉肌肉之间，脉道涩滞，气血不通，日久导致肝脾肾三脏俱虚。而李老认为，本病是因正虚邪侵，属本虚标实之证。尤其是老年人之痹证，有其自身特点，实证者少，虚证或虚实夹杂者多，常出现气血不足肝肾亏虚之证。

2 治则探幽

对于本病的治疗，王作民[6]认为由于本病的发生肝肾亏虚是根本，脾虚、血瘀是重要环节，因此治疗的主要原则是补肝肾、活血化瘀。张玉龙[7]认为，治疗本病宜把好两点原则：一是独邪不成痹，化湿最关键。痹证在临床上具有渐进性和反复发作的特点。经常是治疗则缓解，停药则又发作的特点。如果是单一的感受风寒热邪，通常用疏风、散寒、清热的方法治疗，病情多是来去皆速，不易成痹。所以《内经》虽然根据感受不同邪气的轻重而将痹证分为行、痛、着三种，但却特别强调“三气杂至合而为痹”，所异者仅风寒湿之偏胜而已。风为百病之长，最易兼夹它邪，热邪多受于暑天，常夹有湿，如为内生邪气，则多有脏腑气血运行失调，更易兼夹。痹证多伤肌肉筋骨，而湿性粘滞，最易留恋于肌肉筋骨之处，阻滞气机，致经脉不利，气血不行，诸症丛生。湿易困脾，影响津液运化并阻碍气血化生，经脉骨节失于濡养，病势愈缠绵。湿邪流注于筋骨关节之间，或寒化或热化，碍气耗血，伤阴损阳。湿性粘滞，最难速已，故湿邪在痹证的治疗中尤为值得重视。二是病久入络，治宜搜剔。张老针对痹证反复性、渐进性的特点，极为推崇叶天士的久病入络观点。叶氏认为“病初在经在气，其久入络入血”，这在痹证的病势发展及治疗中具有重要意义。五体为五脏之外候，通过络脉与脏腑相连，五体之病，久则伤络，后入脏腑，络脉痹阻，气血不行，脏腑精气无以输布，筋骨失于濡养则内外不相维系，脏腑形质损伤。所以张老主张在治疗顽痹时常加入虫蚁类药物，以搜剔络中之邪，使血络瘀滞得通，筋骨得以濡养。田蕾[8]认为本病其病位在筋骨，与肝肾有密切关系，其基本病机为血瘀气滞，病性多为本虚标实。发作期以血瘀气滞标实为主，缓解期以肝肾不足本虚为主。故治疗宜标本兼顾，治法应以滋补肝肾，强壮筋骨为主。卢灿辉[9]认为痹证是外邪与正虚两大因素引起，是虚实夹杂之病，治当祛邪与扶正并举。尤其是老年人，血液常处在浓、粘、凝、聚状态，血管逐渐硬化，再加外邪稽留，气血凝滞，阻遏脉络，所以治疗结合活血化瘀特别是老年痹证十分必要。活血化瘀法可以促进血行，改善血液循环，有利于排除毒邪，恢复正气，提高人体免疫功能。文昌义[10]认为本病的发病机制以心肾阳虚为本，气滞血瘀为标，本虚标实。故治宜补阳行气，活血化瘀。解纪惠等[11]认为骨关节炎的病因病机多为中老年人肝肾亏虚，筋骨得不到濡养；脾失健运，湿邪内停，外湿易侵，加之长期慢性劳损致筋脉受损，瘀血积聚，湿瘀互结阻滞关节筋络，使筋骨失荣，而致关节变硬、肿胀、变形、疼痛等诸症。正如王清任在《医林改错·卷下》中明确提出了“痹有瘀血”的学术观点。故“湿瘀互结”为主要病因，而“利湿逐瘀”为有效方法。张磊[12]认为本病乃为营卫不和，气虚血瘀，复感外邪，故治宜调和阴阳，温经散寒，舒筋活络。刘清平[13]等认为治法应以滋补脾肾，祛风胜湿，行气活血，消肿止痛。而张老认为，治疗当扶正祛邪、攻补兼施，在补益气血，滋养肝肾的同时，辅以温通化瘀。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，张仲博[14]等常用自拟益肾健步汤治疗膝关节炎。药物组成：当归15g，生熟地黄各18g，赤芍15g，肉桂3g，鹿衔草30g，鸡血藤30g，制附片18g，制马钱子0.6g，制南星18g，菟丝子30g，淫羊藿30g，骨碎补30g，补骨脂18g，川牛膝30g，制香附10g。水煎服，日1 剂。加水500ml，煎至200ml，早晚分服。张艳萍[15]常用中医传统的辨病辨证分型论治。气滞血瘀型用桃红四物汤加减，方药：桃仁10g，红花6g，当归15g，川芎6g，熟地黄20g，白芍10g，地龙10g，姜黄10g，乳香、没药各9g，风寒湿痹型用乌头汤
加减，方药：制川乌5g，制草乌5g，麻黄5g，白芍20g，黄芪30g，桂枝10g，炙甘草6g；肾阳虚型，用右归饮加减，方药：熟地黄20g，山药30g，山茱萸10g，甘草10g，枸杞子10g，杜仲10g，附子6g，肉桂5g，肾阴虚型，用左归饮加减，方药：熟地黄15g，山茱萸10g，枸杞子10g，炒山药30g，茯苓10g，甘草6g。王露[16]等常用益肾蠲痹丸治疗骨性关节炎，该药是全国名老中医、国医大师、明虫类药专家朱良春教授经过50 年临床探索的经典名方，选用补肾培本之熟地黄、淫羊藿、骨碎补、当归等温肾壮督的草木之品，配合温肾壮督、钻透剔邪、散瘀涤痰之露蜂房、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等血肉有情之品组成。在选用药品时，偏重于虫类药物，因为虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性，且均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果。钱永刚[17]常用自拟补肾健步汤治疗膝骨关节性关节炎，药物组成：何首乌、熟地黄、桑寄生各20g，独活、当归、丹参、鸡血藤各15g，川牛膝、木瓜各10g，炙甘草6g。关节冷痛加附子10g，干姜6g，肌肤麻木，肢体重着加防己10g，苍术10g,；病久抽掣疼痛者加乌梢蛇10g，全蝎6g。方中何首乌、熟地黄、桑寄生补肝肾，祛风湿，强筋骨为君药；当归、丹参、鸡血藤养血活血，通络止痛为臣药；独活辛苦微温，长于祛下焦风湿之邪，蠲痹止痛；木瓜、川牛膝舒筋活络，补益肝肾为佐药；炙甘草补中益气，调和诸药为使药。诸药合用，祛邪扶正，标本兼顾，共奏滋补肝肾，强筋壮骨，活血养血，通络止痛之功。李有君[18]等常用活络膏护膝治疗骨关节炎，药物组成：生川乌10g，红花10g，生天南星10g，三棱10g，生大黄10g，制马钱子5g，威灵仙10g，川牛膝10g，樟脑1g。制法：除樟脑外，将余药研成细末，过80 目筛，再将樟脑混匀。药袋用棉布做成，约10cm×10cm。入药25g，外用护膝固定。功用：温经通络、活血散结。杨[19]等常用清代名医王洪绪《外科全生集》之阳和汤，药物组成：熟地黄45g，鹿角胶15g，麻黄15g，肉桂3g，川乌10g，制附子10g，当归12g，干姜10g，白芥子12g，细辛5g，乌梢蛇12g，蜣螂10g，薏苡仁30g。认为用此方应注意两点：一为阳和汤温阳散寒祛湿力弱，故需加入川乌、附子纯阳燥烈之品，乌梢蛇、蜣螂、薏苡仁以祛风除湿蠲痹；二为麻黄用量宜大，初起可以10g 起，逐渐加重，最高可至20g。麻黄在此作用一是开腠理，给邪以出路；二是在熟地黄引领下入里散寒除痹，引邪外出。麻黄和熟地黄的配伍一燥一腻，一表一里，无需担心其发汗太过。熟地黄和麻黄之比一般为3:1。

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