傅青主论治痛经思路

痛经为在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，也称“经行腹痛”。中医学对于痛经的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者”。《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”。对于其病机的认识，张景岳始从虚实两端立论，《景岳全书·妇人规》曰：“经行腹痛，证有虚实……虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。”历代医家，对痛经病机认识无外虚实两种：实者，多因寒滞、血滞、气滞、热滞于胞宫而致气血运行不畅，即“不通则痛”；虚者，多因气虚、血虚而致胞宫失于濡养，即“不荣则痛”。实痛多痛于经前，虚痛多痛于经后。临床上虚实辨证多不单纯出现，一般为虚中夹实，实中夹虚，错综复杂。

傅青主“谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳”，对于痛经的论治也发前人所未发，以主症立法、脏腑立论，独具特色。本文就傅青主治疗痛经的学术特点剖析如下。

以主症立法

《傅青主女科》将痛经归入调经篇，以主症为纲，按发病时间、伴随症状将痛经分为5种。下文先列出主要病症特点及傅青主对此认识，而后提出笔者自己的见解。

经水忽来忽断时疼时止

原文：“妇人有经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者。人以为血之凝也，谁知是肝气不舒乎……方用加味四物汤。”

本病特点为行经期间，经血时行时止，小腹疼痛时行时止，伴随寒热往来。证候分析为月经来潮之际，阴虚下注胞宫，肝虚不足，感受风寒，腠理失司，经络闭塞。病在半表半里之间，肝气郁结为要，病机为血虚肝郁。治法宜补肝血，通郁散风。根据李中梓“治风先治血，血行风自灭”的理论，方用加味四物汤。方中四物汤滋脾胃之阴血；柴胡、白芍、丹皮以宣肝经之风郁；白术利腰脐；甘草、元胡行气止痛。此方入于表里之间，通乎经络之内，痛经即止。

经水未来腹先疼

原文曰：“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎……方用宣郁通经汤。”

本病特点为先腹痛数日而后行经，经血夹杂紫黑血块。证候分析为肝郁气滞则腹痛；肝郁火旺，阴血下注胞宫后，郁火焚烧，逼迫经血外出，故量多；水火相战，经血成块。病机为肝郁化火。治法应清肝火泻热，补肝血解郁治其本。方用宣郁通经汤。方中白芍、当归量大，补肝血；丹皮、栀子泻肝火；白芥子利气散结，通络止痛；柴胡、香附、郁金、黄芩疏肝清热，行气解郁；甘草既可缓急止痛，又能调和诸药。此方补肝血、解肝郁，利肝气、降肝火，经痛自止。

行经后少腹痛

原文曰：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之凅乎……方用调肝汤。”

本病特点为经后出现小腹疼痛。证候分析为肝肾精血不足，水不涵木，肝木克脾土，木土相争，气机逆乱引起疼痛。病机为肾虚肝郁。治法应疏肝气，补肾水。方用调肝汤。方中山药、山萸肉、巴戟补肾精益肾气；当归、白芍、阿胶养血柔肝，调经止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。此方使肾气实，肝气舒，则疼痛自止。

经前腹疼吐血

原文述：“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼而吐血。人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎……方用顺经汤。”

本病特点为经前一两日骤然小腹痛，伴吐血。证候分析为肝气上逆而行，血随气动，上逆而出；肝气不舒，小腹拘急而痛。病机为肝气上逆。治法应顺肝气，补肾水。方用顺经汤。方中当归、熟地滋肾养肝，养血调经；丹皮清热凉血；白芍柔肝养肝；茯苓、沙参和血宁心；黑芥穗引血归经以止血。此方滋少阴益厥阴，直折上冲肝火，疏肝顺气，达其缓急止痛之功。

经水将来脐下先疼痛

原文述：“妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎……方用温脐化湿汤。”

本病特点为经前三五日脐下疼痛，痛势剧烈，如刀刺样，经血如黑豆汁，伴寒热往来。证候分析为寒湿之邪客于下焦冲任二脉，两相争气机不畅而作疼痛，邪浊内乱则经血如黑豆汁。病机为下焦寒湿。治法应温寒利湿。方用温脐化湿汤。方中白术利腰脐；巴戟、白果通任脉；扁豆、山药、莲子卫冲脉。此方温散寒邪，化湿利浊，调理冲任，气机畅，经痛止。

以脏腑立论

肝疏泄失常为痛经的基本病机

傅青主在继承刘完素“天癸既行，皆从厥阴论治”的理论基础上突破创新，辨治月经病时强调肝的重要性。肝脏五行属木，主疏泄，主生发，喜条达恶抑郁，肝气郁滞则气机血运不畅；且肝藏血司血海，女子经孕产乳皆以血为用，女子以肝为先天，女子月经与肝关系密切，女子一生数伤于血，易血虚，血不养肝则肝气易郁。

肝调节全身的气机，肝失于疏泄则为气郁，肝疏泄太过则为气逆。痛经五条中，与“肝”相关的有四条，傅青主从肝疏泄失常论述了痛经的产生。“经水忽来忽断时疼时止”提出肝属木而藏血，恶风寒。女子行经之际，血虚腠理开，风寒外袭，则肝气郁滞。“经水未来腹先疼”提出肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬而化火。“行经后少腹痛”提出肾水虚则水不生木，肝木必克脾土，木土相争则气逆作痛。“经前腹疼吐血”提出肝性急，宜顺而不宜逆，肝火上逆，肝不藏血，始成吐血之症。《黄帝内经》中认为肝属青色，主痛。傅青主辨治痛经也强调从肝论治，并对痛经病机进行详细分析论述，指出肝疏泄失常为痛经的基本病机。

补肝通郁，柔肝养血为基本治则

傅青主论治痛经治病求本，反对一味开郁通经，而是养肝血柔肝，使肝气得舒，疼痛自止。加味四物汤用大剂量药物以补肝血为主，达通郁止痛之目的；宣郁通经汤养肝血、疏肝、泄肝火药相配伍，以养肝血为本，解郁泄火以止痛。调肝汤养血舒肝气，益以补肾之味，调肝止痛。顺肝汤，平肝顺气，滋少阴益厥阴，缓急止痛。

在上述四方中，均使用白芍、当归药对。两药剂量较大，白芍少则二钱多则五钱，当归少则三钱多则五钱；且均经过炮制，白芍为酒炒，当归为酒洗。白芍酒炒入肝经，可以补血养阴以益肝，缓急柔肝以止痛，解郁降逆以疏肝；当归具有补血调经，活血止痛、润肠通便的功效，酒洗后增强了其补血活血调经之功。痛经方中重用白芍配当归，养血柔肝，补肝通郁以达止痛之目的。

兼顾脾肾、冲任

傅青主注重脏腑间的生化制克关系，使脏腑间相互协调平衡，月经自调。《傅青主女科》所说“经水出诸肾”，肾为先天之本，藏精主生殖。肾中精气的盛衰对女性月经起主要调控作用。“行经后少腹痛”记载：“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气必逆，故尔作痛。”傅青主认为肾虚水不涵木，肝木郁克脾土，肝脾不调则气逆作痛。方用调肝汤，养血柔肝为主，加山茱萸等补肾之味，滋水涵木，实母生子，肾水足肝气顺，痛经自调。在补养肝肾同时，亦应当着力调理脾胃，加山药、甘草健脾益气，调和肝脾，痛经自调。

冲为血海，任主胞胎。女子月经以血为用，又与妊娠关系密切，所以冲任与月经关系密切。冲任损伤在妇科病机处于核心地位。冲任之脉居于下焦，“经水将来脐下先疼痛”中傅青主认为寒湿之邪痹阻冲任，两邪相争而致腹痛。方用温脐化湿汤调理冲任。（杨玉玲  辽宁省沈阳市中医院）