女性肥胖态靶辨治策略

随着我国居民生活水平的提升、饮食结构的改变，肥胖逐渐成为我国重大的公共卫生问题，流行病学研究提示我国成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%[1]。在2021年《柳叶刀》杂志的中国肥胖专栏中指出，我国超重和肥胖导致的死亡在非传染性疾病相关死亡中占比11.1%，超重和肥胖相关的年均医疗花费高达243.5亿元人民币[1]，现行对于肥胖的诊断一般基于身体质量指数（body mass inedx,BMI),24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖，并将女性腰围≥85 cm认定为成人中心型肥胖[2]。由于社会刻板印象等原因，女性在各个阶段都可能遭受超重、肥胖的困扰，甚至不惜采用催吐、断食、服用非法药物等途径进行减肥，对身体造成不可逆转的伤害。

“态靶辨治”是由仝小林教授提出的全新中西医汇通诊疗模式。“态”是中医对疾病某阶段的整体概括，具有“状态、动态、态势”三层含义，体现人体在一定趋势下不断变化着的矛盾的主要方面[3]。当人体的自稳态被打破时，采取相对应的方式纠偏便是中医最基础的“调态”。而“靶”则借鉴了现代医学“靶点”的概念，特指中医药在宏观临床表现（症状、体征等）及微观病理改变（影像学、理化指标、病理学等）两个层面的作用点。医者结合临床经验及现代药理研究等确定针对上述靶点具有直接作用的靶方靶药。仝小林教授基于中医对女性全生命周期的认识，根据女性不同生理阶段特点及生活方式变化形成了一套以调态恢复女性阴阳平衡，打靶解决肥胖相关症状、体征、理化指标，审体重增长之因，防并发他症之果的态靶辨治体系。

儿童期——审因辨态未病防

我国儿童的肥胖、超重比例逐年上升，2019年我国女童的超重及肥胖率已达23.4%[4]。部分家长由于缺乏正确的育儿观念，对儿童饮用含糖饮料、高热量食物不加限制，加之运动量不足，导致幼儿出现超重、肥胖等一系列健康问题。由于脂肪组织能够分泌多种脂肪细胞因子，通过多种方式调节不同靶器官的生物反应，在葡萄糖代谢、胰岛素敏感性、脂肪形成等生物过程中起到了重要作用[5]。另外，脂肪的增加可刺激性腺发育成熟，增加了肥胖患儿性早熟的发生率。有临床研究[6]发现，性早熟女童表现出明显的体脂含量增加，因此对超重患儿及时有效的干预十分关键。

此类患儿多数除饮食偏嗜外并无任何不适，这为中医辨证施治增加了困难。绝大多数患儿都以实胖为主，主要临床表现为肩宽背厚，臀腿粗壮，声高气粗。由于其过食肥甘厚味，运化不及，壅于胃肠，内生郁滞。食郁在前，中焦气机受阻，气滞、血瘀、痰阻、湿停、火热等病理产物相继而生，久而形成六郁之象，治以越鞠丸[7]。若患儿腹部胀满明显，或伴大便秘结，则可使用行气力度更强之厚朴三物汤。部分患儿的实胖未经干预会逐渐由实转虚。患儿暴饮暴食，脾胃运化无力，水谷难化精微而成膏浊，停滞胃肠进一步加重脾胃负担，如此恶性循环，使脾更虚。应当以六君子汤培补脾胃，人参、茯苓、白术、炙甘草四君子补脾益气，加理气之陈皮、化痰之半夏，从中焦枢机入手提振脾气，助中气流转，推动体内痰湿或得运化、或被排出。由于患儿年幼，故当注重应用中药的时间及剂量，并结合病机及时截断病势，防止病情向2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢综合征等发展，可选用黄连、知母等清热降糖，茵陈、五味子等保肝降酶，红花、赤芍等活血调经，以“先安未受邪之处”。

青春期——舒肝和胃情志畅

青春期是女性生长发育的重要阶段，特指从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期[8]108。在这一阶段，随着各种激素水平的变化，女性的体重明显增加。由于雌激素的主导作用，脂肪在全身皮下沉积，并沿上臂、大腿、臀部和背部分布，逐步形成女性的特有体形[9]。而这一变化原本属于正常的生理现象，但部分少女由于学习压力以及外界环境影响，大量进食蛋糕、巧克力等甜食或薯条、烧烤、炸鸡等高油高盐快餐[10]从而导致超重。因此在这一阶段，除对患者进行营养、运动指导外，更需注重少女的心理情况，使用逍遥散等疏肝解郁、养血健脾之方调节患者的情绪。仝小林教授常用制香附、佛手、香橼作为青春期超重少女的靶方，三药鼎足而行，均可舒肝和胃。其中制香附理气解郁，以疏肝为主；佛手药力较缓，理气燥湿，以和胃为主；香橼则调和肝脾，化痰之力略胜，用量均在9～15 g[11]。在日常调护方面，嘱咐患者增加户外运动，多参加集体活动，主动克服自卑、敏感的心理，方为“治病求本”之法。

育龄期——调态种子畅冲任

在这一阶段，女性从生理到心理上均达到成熟，部分女性会经历妊娠、育儿等重要的生理过程。仝小林教授认为，对育龄期女性进行治疗时，不拘所患何病，均需要首先调整患者体内的状态。并结合女性特有的经、带、胎、产特点，在临床中验证了一系列调态的方药。如有热可用清经汤、有寒可用大温经汤、阴虚可用玉女煎、湿盛可用苍附导痰汤、瘀滞可用少腹逐瘀汤、气血阴阳俱虚可用十全大补汤、内有积滞可用大黄黄连泻心汤等。在调态的同时，结合患者病因选取针对的靶方靶药即可对患者产生有效干预。

另外，此阶段的女性肥胖患者还存在妊娠生育的要求。《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……是湿盛之故……治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣”。仝小林教授据其指出补中益气汤是育龄期妇女肥胖的有效靶方，能上提脾气，利水下行，中助胃气，运化痰涎，从而达到“不用消化之品以损其肥，而肥自无碍”“不必用浚决之味以开其窍，而窍自能通”的效果。

值得注意的是，育龄期妇女的肥胖还存在继发其他疾病的情况。肥胖合并多囊卵巢综合征是本期常见的妇科内分泌疾病之一。多囊卵巢综合征以持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征，并伴有生殖功能障碍及糖脂代谢异常[7]。治疗上当以辅助怀孕为第一要务，针对卵巢病变使用莪术、浙贝母等化瘀散结之靶药。另外，仝小林教授以葶苈子、莱菔子、决明子为针对痰湿郁热型肥胖之靶药，葶苈子泻肺行气、利水消肿，莱菔子消食除胀、行气化痰，决明子清肝降浊、润肠通便。三者通畅三焦、开郁行气、清热利水，为治疗肥胖之利器[7]。针对此类继发性肥胖，应当审因论治。淫羊藿、菟丝子均为补肾良药，具有雌激素样作用，能够促进卵泡发育、成熟，调节体内激素的平衡，是针对女性雌激素不足的靶药，此二者临床常用剂量为15～30 g[12]。另外，患者体重增加会加重胰岛素抵抗，因此可以参照2型糖尿病前期“郁”阶段的脾瘅进行论治，选用知母、苦瓜、黄连、天花粉等具有改善胰岛素抵抗作用的靶药辅助治疗[13]。

围绝经期——滋肾降火调阴阳

流行病学调查显示，我国45～59岁人群中超重率（36.9%）和肥胖率（13.9%）是各年龄段中最高的[1]。这个阶段恰恰对应了女性生命周期中的围绝经期，包括绝经前期、绝经、绝经后期3个阶段[8]339。这个阶段的女性生活、工作压力较大，可因饮食不节形成单纯型肥胖，亦可由于体内激素水平的变化，出现基础代谢率下降、体重增长迅速等问题。根据调查显示，围绝经期肥胖患者出现脂肪异位沉积且可能与气虚因素有关[14]。在辨治时应态靶结合，一方面调整女性阴阳气血不足之态，另一方面打雌激素逐渐降低之靶。

坎离既济汤是针对围绝经期患者的态靶结合方剂。方中知母、盐黄柏、生地黄3味药环环相扣，平衡了补阴亏与清虚热的关系，知母甘寒质润，泻肺火而滋肾阴，盐黄柏苦寒沉降，泻肾火而利湿热，生地黄集甘、苦、寒于一体，清热凉血、养阴生津。这3味药的用量可视病情轻重定为9～30 g不等。针对雌激素不足，亦可使用前文所述之菟丝子、淫羊藿等靶药辅助治疗。在此基础上结合前文治疗虚胖的消膏降浊靶方靶药即可起到多管齐下的疗效。

老年期——填精扶阳调神气

随着我国人口老龄化的加剧，超重及肥胖老年患者数量逐年增多，有研究发现超重及肥胖老年人发生衰弱的风险较正常体重老年人增加近4倍[15]。老年患者身体机能衰退，活动量不足，饮食偏于精细使得其脾胃失于健运，痰浊内生无力清化，易于出现肥胖。仝小林教授认为老年人精、气、神不足，其肥胖真虚假实，治疗应当从填精益髓、扶阳益气和调神入手，以调态为先。强调以血肉有情之品补有形之精，以参附二仙（仙茅、淫羊藿）益无形之气，辅茯神、龙骨、牡蛎等调耗散之神。在上述调态的基础上，加用通利气道、谷道、水道、血道之靶药助体内精气流转，运化痰湿瘀等实邪以达到减重的目的。其中青皮、陈皮等通气道，肉苁蓉、锁阳等通谷道，泽泻、茯苓、益母草等通水道，红花、三七、水蛭等通血道[16]。还可辅以药食同源之山药和薏苡仁补脾益气、淡渗利湿。此类患者还易伴有血脂代谢的异常，可合用小陷胸汤消膏降浊，其中黄连与半夏辛开苦降、泄热除痞、化痰散结，全瓜蒌用时先煮，以缓治上，清热散结。患者日常可辅以药食同源的红曲、山楂、荷叶等降脂靶药，以降脂消食、行气利湿。另外，由于老年人体质虚弱，切不可嘱其大力节食减肥、高强度运动，应规律起居、清淡饮食、适度运动，使得体重缓慢下降，徐徐图之。

小结

中医学的整体观念将人与环境视作相互影响的系统，该思想的指导更有利于医者从生命全程的角度看待疾病与人的关系。仝小林教授以女性全生命周期为轴，刻画了不同年龄阶段女性的生理状态，因而可以轻松获取调整异常状态及解决特定症状、体征、理化指标的靶方及靶药。但需要强调的是，无论何种肥胖均需要以合理调整饮食结构、适度增加运动量为第一要务，必要时可以加用针灸、推拿等中医非药物疗法配合中药内服，达到综合治疗、快速取效的目的，切不可放任患者以药代食、盲目禁食，以免伤及根本，酿成大错。