林毅：守正和中辨治乳腺癌

•随着乳腺癌发生发展，在疾病不同时期正邪的盛衰处于不断变化之中，临证要四诊合参，准确判断邪正盛衰关系，于细微之处把握祛邪的方法和力度。

国医大师、广州中医药大学第二附属医院主任医师林毅在多年临床工作中始终坚持“平衡调治，守正和中”的指导思想，以平衡脏腑、顾护脾胃、培植元气、扶正祛邪作为临床防治乳腺癌的主要原则。在癌前时期，尽量做到阻断其进一步发展；在乳腺癌发生后培植元气，有效预防复发、转移；在复发、转移阶段平衡调治，寓攻于补，使患者带瘤生存，提高其生活质量。

平衡脏腑

整体观念是中医最大的优势和特色。林毅认为，调节宏观环境、平衡脏腑是中医临证最重要的指导思想，应贯穿于中医治疗乳腺癌全程。在乳腺癌治疗过程中，无论患者处于疾病的任何阶段，都应将调节内环境平衡作为首要治疗原则，其重要性在围手术期、围化疗期和巩固期体现得尤为明显。在围手术期帮助患者调畅情志、调摄脾胃，围化疗期补益气血、益肾生髓，使其能够耐受手术及化疗等综合治疗并积极配合；在巩固期帮助患者积极建立新的内环境平衡，使癌细胞“种子”的余毒不能在机体“土壤”内生根发芽。

林毅认为乳腺癌的发生发展不仅在于癌细胞“种子”的存在，更在于机体为其塑造了一个适合其生存发展的内环境“土壤”。乳腺癌的发生主要是乳腺局部病变与全身机体功能失衡共同作用的长期演变过程。遗传因素与感受致癌因子是引起乳腺局部病变的主要原因，机体平衡的打破为乳腺癌发生发展提供了这样的土壤。不良的情志、饮食偏嗜、过劳等因素可影响脏腑、经络、气血功能的平衡状态，机体功能平衡的打破存在量变与质变过程。林毅强调，气滞、血瘀、痰凝、湿浊、火郁、食积等在乳腺癌的发生过程中所起的作用是在脏腑、经络、气血功能异常的基础上进一步影响患者机体内环境的平衡，从而降低人体自身抗肿瘤细胞的能力，即影响癌细胞存在的“土壤”。因此，林毅提出中医防治乳腺癌不仅应祛除“种子”，更应着眼于调整“土壤”，维护内环境平衡，从而提高自身抗肿瘤能力，使癌细胞再无可乘之机。这种能力不仅包括“补虚固本”，还包括清除体内病理产物如气郁、痰凝、血瘀、湿浊、食滞等内生之邪的能力。即以平衡脏腑作为临证指导思想，帮助患者重新建立内环境平衡的良好状态。

顾护脾胃

林毅认为脾胃是脏腑平衡的先决条件。临床治疗过程中，患者的脾胃状态不仅决定了其对药物的接受程度，同时脾胃健运也可使患者能够更好地补充营养。因此，顾护脾胃是临证防治乳腺癌的重点环节，脾胃在辨证、用药、生活调摄及判断预后中都起着重要作用。

辨证论治重视脾胃

乳腺疾病与脾胃功能失调有关，脾胃虚弱，气血生化不足，冲任空虚，易致外邪乘虚而入，二者合而为病。脾胃运化失司，日久致水液停留，聚而成痰，痰湿气血搏结于乳络，日久发展为乳腺癌。乳腺癌复发转移也与脾胃功能相关。林毅认为，正气亏虚是乳腺癌复发、转移的先决条件，而余毒未清是复发、转移的关键因素。正气亏虚与先天肾气不足及后天脾胃失养相关。脾乃后天之本，后天失养，导致正气亏虚，易致癌瘤复发转移。因此，林毅认为，在乳腺疾病的发展传变中，脾胃尤为重要，脾胃失衡既是疾病之源头，又是疾病逐渐向恶性发展变化的重要条件。

林毅在临床辨治乳腺疾病，尤其是乳腺癌时，往往从脾胃入手，重视病邪的状态及发展进程。她强调明辨疾病发展过程中的条件，重视条件的形成和转化，方能在病机变化环节中把握治疗的策略和制定方案。

遣方用药着眼脾胃

乳腺癌患者经历手术后，易出现痞满纳呆、食后腹胀、恶心欲呕等脾胃不和症状；而在化疗期间，林毅认为因化疗药毒首先损伤脾胃，致胃气上逆而发生呕吐或脾虚失运、湿浊内停而生泄泻等。因此在临证中，林毅多选用健脾和胃的方药，随症进行加减。而对于复发与转移性乳腺癌，不论在何阶段、何种情况，林毅皆主张“大病体虚，重在培中”。无论标本缓急，均重视脾胃的调治，提出“急则治标，顾护脾胃；缓则治本，调补脾胃；无证可辨，治以脾胃；病防渐进，培补脾胃”的策略。脾胃健旺，水谷得化，精微得布，方能转化生机，正气充足，病则无由而生；脾胃不衰，药食得运，药力得助，方使良药得受，助正祛邪，病则无由而进。即使他脏有疾，亦赖脾胃饲以水谷药食之精华，方能使脏腑安和，受药以御病邪。因此，林毅强调无论用药与病后调护，均应重视脾胃功能。只有脾胃健运，才能使肺气调畅、肝气得疏、肾气充盈，方可五脏安和。正所谓培土荣木、培土生金、养后天补先天，一功多效，改善生活质量，以求达到长期带瘤共存之目的。林毅提出在临床具体用药时，首当注意气机升降，次则用药宜慎，补勿过腻，攻勿太过，寒无过偏，温无过燥，紧抓健运之机，谨防伤胃。

判断预后源于脾胃

林毅认为乳腺癌的发生，以正气亏虚为本，以气滞、痰凝、血瘀、邪毒内蕴为标。乳腺癌患者经历手术及放化疗后，相关副作用进一步损伤正气，加重因虚致实、因实致虚、虚实夹杂的复杂病理过程。其中，正气亏虚是乳腺癌复发、转移的根本原因，余毒未清是关键因素，痰瘀内阻是重要条件。晚期乳腺癌患者，正气虚衰已极，不能抵御病邪。林毅强调，疾病进程中邪正交争，正气不败即可扭转病情，正气衰竭则为难治之证。而脾胃受损则饮食百药难以施用，五脏六腑难以濡养，诸病难治。林毅在长期临床实践中详审病势，皆先问其饮食、脘腹及二便等情况，以探脾胃之盛衰，在辨证精准的前提下，不论五脏六腑、寒热虚实或表里阴阳，皆先调脾胃，以确保药食正常纳运。始终强调脾旺则脏腑皆得养，脾伤则生化乏源，正气亏虚，使癌毒有可乘之机。因此，在临证治疗乳腺癌过程中，可通过评估脾胃功能判断患者预后情况，同时根据其状态调摄顾护脾胃，使疾病向愈。

日常调摄养护脾胃

林毅认为，在临床治疗之外，更应指导和帮助患者建立良好的生活方式。正如《内经》指出“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”。“饮入于胃，游溢精气”，所有食物均需经过脾胃功能的消化吸收，才能输布全身。

养脾最好的季节是化生万物之季的长夏，即每年7~8月。林毅在诊疗调摄过程中非常注重“顺时气而善天和”，并指出夏季保养脾胃的关键在于注意饮食卫生，节制饮食，少食肥甘厚味，胃喜暖恶寒，食品宜温热，空腹时尤其不宜食用生冷寒凉之品。这是因为，一方面长夏食物易变质污染，夏季脾胃功能本偏弱，如多食生冷之物，脾胃更易受损；另一方面气候潮湿，脾胃往往受湿邪困阻而使消化吸收功能低下，故不可忽视对脾胃的保护。因此，林毅主张即使是进入夏季，气候较为炎热，但女性尤其是乳腺疾病患者仍需慎食生冷。春夏为生发、生长之季，万物繁荣，阳气蒸腾，人体腠理渐开，出汗的过程也是气血、能量、阳气宣泄于外的过程。夏季阳气向外发散而体内阳气虚耗，此时如不注意保护阳气，反而嗜食生冷，则易致寒邪入侵，损伤脾胃。

脾胃在五行中属土，以五谷为养，如小米、黑米、高粱、玉米、燕麦、红薯、马铃薯、荞麦等。同时应注意三餐定时有度，对于中老年人，则需注意“饮食自倍，肠胃乃伤”，应当“食无求饱”。脾胃为后天之本，是全身营养物质摄取之源，饮不可过，过则湿困难化；食不可过，过则壅滞不消。若长期饱食膏粱厚味，则会形成食积、气滞、痰浊或瘀热，故林毅常嘱患者“勿极饥而食，食不过饱”。

同时，林毅经常劝解患者在日常饮食中增加谷物、豆类、粗粮、瓜果蔬菜的摄入比例，对于瘦肉、淡水鱼、蛋类和乳制品等，也可在进行营养合理搭配后放心食用。通过总结多年临床经验，林毅创制“五蔬饮”（用黄瓜、芹菜、圆椒、苹果、雪梨五种蔬菜水果榨汁）、“红枣薏米粥”（红枣、薏米、小米、高粱米等煮粥，随餐饮用）等食疗方。

除了饮食调护，林毅亦注重怡情养脾。不良情绪的过分刺激，亦可影响脾胃功能。如大怒之后，肝气横逆，肝木乘脾而发生腹胀、消化不良等；又如思虑过度，气滞不畅，导致运化失常发生饱胀等症。

培植元气

滋养肾气，固护先天

林毅极为重视肾及肾气的作用，认为肾是人体“精神之所舍和元气之所系”，且十分认同“五脏之真，唯肾为本”之说，皆因肾乃封藏之本、精之处也。其所藏之精是人生殖、生长、发育的物质基础。肾主骨生髓，髓海足则精血盛，髓海虚则精血竭，故培植元气不仅可以防治化疗期间骨髓抑制，还可以预防乳腺癌骨转移。同时，肾中元阳元阴为一身阴阳之根，温煦濡养着脏腑、组织，是激发、推动各脏腑功能活动的原动力。因此，林毅临证十分注重固护先天，培植元气。若先天得固，肾气充足则可有效改善乳腺癌患者的生活质量，延长其生存时间。

脾肾双补，培正固本

脾之运化有赖于肾阳的温煦，肾精充足需依赖于血的滋养。先后天之精微相互补充，既是脏腑功能活动的保障，又是肾得以封藏精微及其生理功能正常发挥的前提。由此可见，脏腑之生机在肾，补养在脾，脏腑失调、脾肾俱虚时，应补脾以资化源、益肾以固根本。林毅在临证中常用六味地黄丸合四君子汤加减，预防与抑制癌瘤的复发、转移。如乳腺癌患者在围化疗期及巩固期常出现头晕目眩、面色少华、耳鸣、脱发、气短乏力、食欲不振或食后腹胀、恶心、呕吐物清稀无酸臭味、形寒肢冷或五心烦热、腰膝酸软、月经失调、小便频数而清或夜尿频、大便完谷不化或便秘、舌淡苔薄白、脉细弱无力等脾肾两虚之候，治疗当施以脾肾双补。

扶正祛邪

《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此林毅认为防治乳腺癌复发、转移应重视扶正祛邪，正所谓养正积自消，祛邪助瘤除，提倡扶正为主、祛邪为辅。在乳腺癌的治疗中，“守正”的本质并非纯补，而是指恢复机体内环境的平衡。乳腺癌的发生发展与复发转移是因虚致实、因实更虚、虚实夹杂、痰瘀交阻、瘀毒致变的复杂病理过程。正气不足是邪气聚集为患的前提，因此乳腺癌治疗全程均应重视扶正，扶正是为祛邪创造条件。临证需仔细辨识机体气、血、阴、阳孰盛孰衰，切忌十全大补、面面俱到。扶正与祛邪当配合得当，详审邪正盛衰，评估扶正与祛邪之间的轻重缓急，权衡利弊。常用的扶正法有益气健脾、滋阴补肾（或温阳补肾）和脾肾双补，具体运用时还应根据各脏腑的生理和病理特点及其虚损症见进行调治。祛邪包括祛除湿滞、痰浊、血瘀和癌毒等病理产物，邪毒之因不同，则治疗方法各异。

随着乳腺癌的发生发展，在疾病不同时期正邪的盛衰处于不断变化之中，如疾病早期正虚尚不明显，病性以邪实为主；疾病中期，因病情发展正气渐弱，而手术和化疗进一步耗伤正气，则转入虚实夹杂的状态；疾病晚期，随着癌毒持续耗损正气，气血羸弱，机体不耐攻伐，唯有以扶正为主方能挽回生机，待正气充足，方可适时运用平和之品祛邪，以求人瘤共存。因此，临证要四诊合参，准确判断邪正盛衰关系，于细微之处把握祛邪的方法和力度。（司徒红林 井含光 刘畅整理）