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文章导读:患者主因吞咽困难,声音嘶哑一年半入院,确诊为运动神经元病,进行性延髓麻痹,中医诊断为喑痱。服用力鲁唑等药物,未见明显好转。石学敏院士结合现代医学理论确立“通关利窍”的针刺方法,规范手法量学要求,治疗一个月后患者可简单对话,有效改善了进行性延髓麻痹患者的体征,改善其生活质量。 |
引 言
进行性延髓麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病,为运动神经元病的一种类型,呈进行性吞咽困难、构音不清及面肌和咀嚼肌的无力。是一种进行性延髓麻痹。其中肌萎缩侧索硬化症发病快,病情重,可致患者瘫痪甚至危及生命。可致患者呼吸吞咽困难、呛咳、发音不清,严重影响患者生活质量,且常因并发吸入性肺炎、窒息等而危及生命。病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核,本病目前尚无有效的治疗方法。
临床资料
一、病例介绍
段××,女,67岁,干部,入院日期:2005年1月4日,住院号:F07743
主诉:吞咽困难,声音嘶哑一年半。
现病史:患者一年半前进餐时不慎堵塞气道,后自觉发音嘶哑,经同仁医院耳鼻喉科检查,诊为声带肥厚,一年来自觉舌体运动不灵活,麻木感,饮水咳呛,吞咽困难,发音不清,咳痰不利,就诊于贵阳中山大学医院及北京宣武医院,查头MR示:双侧大脑半球多发腔隙灶,脑干(-),确诊为运动神经元病,进行性延髓麻痹,服用力鲁唑等药物,未见明显好转,今收入我科治疗。
刻下症:吞咽困难,发音不清,咳痰不利,饮水咳呛,无四肢运动障碍及感觉异常。舌肌萎缩,可见肌束震颤,舌体僵直,伸缩困难,质暗淡,呈地图样,苔白腻,脉沉。
既往史:高血压病史30年。
家族史:否认家族史。
查体:血压130/80 mmHg,心率70次/分,神清合作,颈软,双侧颈内动脉搏动对称,胸廓对称,两肺呼吸音粗,心音有力律整,腹软,肝脾未及,四肢活动可,饮水咳呛,吞咽困难,语言含混不清,双瞳孔等大等圆,光反射存在,眼球运动灵活,咽反射减弱,软腭反射存在,生理反射存在,病理反射未引出,舌肌萎缩,可见肌束震颤,舌体僵直,伸缩困难,质暗淡,呈地图样,苔白腻,脉沉。
二、辅助检查
颅脑MR示:双侧大脑半球多发腔隙灶,脑干(-)。
三、中西医诊断与诊断依据
西医诊断:进行性延髓麻痹
高血压病
西医诊断依据:
患者以“吞咽困难,声音嘶哑一年半”为主诉;
查体:生理反射存在,病理反射未引出,舌肌萎缩,可见肌束震颤,舌体僵直,伸缩困难;
MR示:双侧大脑半球多发腔隙灶,脑干(-);
既往史:高血压病史30年。
中医诊断:喑痱 证型:肝肾阴虚证
中医辨病辨证依据:患者年近花甲,肝肾阴虚,无以滋荣肝木,加之久病,肾水渐亏,气血生化无源,筋脉失养,机关不利,窍络闭塞,故见语言不利,咳呛诸症。
四、干预措施
治则:醒脑开窍,滋补肝肾,利咽通痹。
针刺选穴:内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉、金津、玉液、咽后壁点刺
操作:先针双侧内关,进针1寸,施捻转提插复式泻法,施术1分钟;继则人中,进针5分,采用雀啄泻法,以眼球湿润或流泪为度;三阴交沿胫骨后缘与皮肤成45度角,进针1~1.5寸,用提插之补法,风池、完骨针向结喉,针2~2.5寸,采用小幅度高频率捻转补法, 施手法1分钟;翳风向咽喉方向缓慢进针2.5~3寸,手法同风池。金津、玉液、咽后壁点刺放血。廉泉在舌骨体上缘取穴,针向咽部,进针2~3寸,以咽部酸胀感为度。配合眼部、唇部、面部颊肌排刺。每日针刺2次。
五、疗效转归
经过2次针灸治疗后患者自觉吞咽较前好转,7天后舌体活动较前灵活,吞咽困难明显减轻,150ml液体可一次喝完,无呛咳,每餐进食量增加,15天后语声较前洪亮,治疗一个月后可简单对话,好转出院。随访一年,疗效巩固。
临证体会
进行性延髓麻痹是运动神经元病,临床较为少见,目前国内外尚无特效治疗方法。一般起病隐匿,以延髓麻痹为首发症状,主要表现为进行性发音不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。舌肌明显萎缩,并有肌束颤动,唇肌、咽喉肌萎缩,咽发射消失。可引发吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息等并发症,严重影响患者生存质量。针刺在改善进行性延髓麻痹的症状、延缓其病情发展、改善患者生活质量疗效显著。
本病当属中医“喑痱”的范畴,多因下元虚衰、阴阳两亏、虚阳上浮、痰浊随之上泛、堵塞窍道。本案患者中老年女性,年过半百,阴气自半,肝肾亏虚,气血不达于咽喉,咽喉失于濡养,故咽喉不利,构音困难。
石学敏院士以内关、人中、三阴交为醒脑开窍主穴,可醒神导气,疏通经络。风池、完骨、翳风为治疗吞咽障碍的经验效穴,根据历代医家强调的气至病所、气至而有效、病重宜深刺原则,此三穴针刺深度打破一般常规,针刺向咽喉部,三穴合用可疏通局部经气、通利关窍[1]。《针灸聚英》言:“风池主大风中风,气塞涎上不语,昏危”,吞咽障碍故涎液不得咽而上涌,即言风池可治疗吞咽障碍。风池穴周围有椎动脉,椎基底动脉入颅形成 Willis 环的过程中,逐渐分出分支动脉供应舌咽神经、面神经、舌下神经核,对于核性损伤的真性延髓麻痹得以治疗[2]。且风池穴通过 C1-4 神经节与颈髓、延髓前角神经元发生联系。针刺风池穴可以激发副神经及舌咽神经、面神经、舌下神经功能,并且可以改善椎-基底动脉系统的血供。完骨为足少阳胆经之穴,挟咽,与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里。完骨位于舌咽、迷走、副、舌下神经支配区域,针刺可直接刺激舌咽神经、迷走神经和舌下神经,并将冲动上传至上运动神经元。翳风属于局部取穴,可开气郁之闭。翳风穴周围分布有舌咽、舌下、迷走等神经,针刺可通过刺激,兴奋感觉纤维信号,并上传至大脑。有研究表明,针刺翳风等局部穴位可提高喉部上抬幅度,使闭合更加完全,有效改善误吸的情况。[1]廉泉穴位于任脉上,《铜人腧穴针灸图经》指出廉泉治疗“口噤,舌根急缩,下食难”。廉泉正当舌本之处,具有通咽利舌之功。廉泉穴位于甲状软骨与舌骨之间,周围多由迷走神经、吞咽神经及其分支支配,针刺既可直接刺激吞咽肌群,又可刺激迷走神经的分支如喉上神经、喉返神经、舌咽神经等神经末梢,间接诱发其周围肌肉群的运动,增强脑干吞咽反射的兴奋性,从而调节吞咽运动的兴奋性[3]。金津、玉液两穴在舌系带两旁,其下有舌下静脉、舌下神经、舌神经,点刺这两穴放血可刺激神经,改善局部血液循环,改善舌肌运动能力。咽后壁点刺属于局部刺激,促使咽反射建立。《素问·针解篇》记载:“菀陈则除之者,出恶血也”,《素问·血气形志篇》载:“凡治病必先去其血,乃去其所苦”,故金津、玉液及咽后壁点刺以出恶血、利机关、调整气血运行,疏通舌底经络,促使恢复舌肌运动。本案提示针灸可以有效地改善进行性麻痹患者的症状体征、减轻患者痛苦,改善其生活品质。
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