石学敏醒脑开窍”针刺法治疗中风后肢体功能障碍伴吞咽障碍验案

关键词  石学敏；醒脑开窍；针刺；中风；肢体功能障碍；吞咽障碍；

引  言

中风又名脑卒中或脑血管意外，以突发且迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为特征的脑血管疾病，具有起病急，发展快，预后差，致死、致残率高的特点[1]。本案例为石学敏院士运用“醒脑开窍”针刺法治疗中风后肢体功能障碍伴吞咽障碍的典型病例，石学敏院士打破传统中医对中风病的认识，以调神为本创立的“醒脑开窍”针刺法，在改善中风后肢体功能障碍及吞咽障碍方面疗效显著，值得临床广泛推广与应用，现介绍如下。

临床资料

一、病例介绍

患者苏某，男，52岁，于2003年5月22日入院。主诉“右侧肢体全瘫伴语言不清，饮水咳呛30小时”。

现病史：患者近日烦劳，昨夜如厕后跌倒，右侧肢体无自主活动，呈全瘫状态，语言含混，当时神清，无头痛头晕，遂就诊于环湖医院，急查头CT示未见出血，纤维蛋白原：2.16g/L，予溶栓、脱水、降颅压等支持疗法，症状未见缓解，于今日收入我院针灸科治疗。刻下症：神清，无头晕头痛，右侧肢体全瘫，语言含混不清，饮水咳呛，舌暗苔白腻，脉弦滑。查体：血压120/80mmHg，脉率76次/分，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，额纹对称，肌力0级，右侧生理反射减弱，肌张力较左侧低，肌容量左右对称，右巴氏征（+），余病理反射未引出，饮水咳呛，双侧颈动脉搏动对称，心音低钝，双肺呼吸音清，腹软，肠鸣音低。

二、辅助检查

影像学检查：颅脑核磁示（009961）：左基底节区脑梗死灶；两基底节、右丘脑、脑干区软化灶；脑萎缩；右侧上颌窦炎。

三、中西医诊断与诊断依据

西医诊断：脑梗死。

西医诊断依据：

1．主诉：右侧肢体全瘫伴语言不清，饮水咳呛30小时。

2．查体：血压120/80mmHg，脉率76次/分，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，额纹对称，肌力0级，右侧生理反射减弱，肌张力较左侧低，肌容量左右对称，右巴氏征（+），余病理反射未引出，饮水咳呛。

3．颅脑核磁示（009961）：左基底节区脑梗死灶；两基底节、右丘脑、脑干区软化灶；脑萎缩；右侧上颌窦炎。

中医诊断：中风（中经络）；证型：肝肾阴虚证。

中医诊断依据：患者主诉：“右侧肢体全瘫伴语言不清，饮水咳呛30小时。”患者年近花甲，平素性情急燥，为肝肾阴虚之体，水不涵木，肝失所养，阴虚于下，阳亢于上，虚风内起，上扰清空，窍闭神匿，神不导气，发为中风，同时结合舌脉象辨证为肝肾阴虚证。

四、干预措施

治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络，通关利窍。

选穴：主穴：内关、人中、三阴交；上肢取穴（患侧）：极泉、尺泽、合谷；下肢取穴（患侧）：环跳、委中、足三里、解溪；吞咽障碍：风池、完骨、翳风、金津、玉液、咽喉壁点刺。

操作：先针双侧内关0.5-1寸，施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔下斜刺0.5寸，用雀啄法至流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°进针1-1.5寸，用提插之补法使下肢连续抽动3次为度；极泉在腋横纹下1寸，肱二头肌内侧缘向下向内斜刺进针1-1.5寸，用提插泻法，有触电感直达手指，并见手指抽动3次；尺泽直刺1寸，操作手法及量学要求同极泉；合谷针向三间穴方向，用提插法使食指抽动为度；环跳针尖略向下方斜刺2-3寸，以局部酸胀，有触电感向下肢放射为度；委中穴采取仰卧直腿抬高体位取穴，进针1寸，用提插泻法，使下肢抽动3次；足三里穴直刺1-2寸，用提插泻法，使患者酸胀麻电感向下扩散至足背；解溪穴直刺0.5-1寸，用提插泻法，使局部酸胀或使酸胀麻电感扩散至整个踝关节。风池、完骨、翳风三穴，均针向喉结方向，进针2.5-3寸左右，用小幅度高频率捻转补法，每穴分别施手法1分钟,以咽喉麻胀为宜;金津、玉液点刺放血；咽后壁点刺：用压舌板压住患者舌体，暴露咽后壁，用 3 寸长针点刺咽后壁。针刺上述穴位，每日一次。

五、疗效转归

治疗7天后肢体运动功能明显恢复，右上肢可微内收，右下肢可抬离床面30度，饮水偶有呛咳；20天后可搀扶下缓慢行走，右上肢肌力Ⅱ级，饮水无呛咳，吞咽功能恢复。3个月左右可独立行走，生活简单自理。

临证体会

目前我国中风患病人数高居世界首位,且发病率以每年8.7%的速度快速增长[2]，是导致我国成年居民死亡和残疾的首位病因，中风后存活的患者，约有60%-80%均遗留不同程度的肢体功能障碍，由其造成的劳动能力的丧失给家庭及社会带来了沉重的负担，现已成为严重影响我国民生的重要公共卫生问题。本案例为脑梗死后遗留肢体功能障碍患者，脑梗死属中医“中风”范畴，肢体功能障碍和吞咽障碍均为中风后常见的后遗症，历代医家对中风病和中风后肢体功能障碍及吞咽障碍的治疗是割裂的，将中风后造成的肢体功能障碍归属于“痿证”范畴，饮水呛咳、吞咽困难等则归属于“喑痱”“喉痹”等范畴。在针对肢体障碍时，针灸治疗多依据《素问·痿论》“治痿独取阳明”的理论基础，取穴多以患肢阳经取穴为主；针对吞咽障碍时，针刺治疗多局限于颈咽部穴位而失于辨证。石院士打破传统中医对中风病的认识，通过对中风病因病机的深刻分析，形成了中风病的总病机“窍闭神匿，神不导气”，并据此创立了“醒脑开窍”针刺法，本案是“醒脑开窍”针刺法治疗中风病的典型病例，也是“醒脑开窍”针刺法处方内涵的体现，故以此案为例进行分析。

1.对中风病病因病机的认识  中风病的病因病机非常复杂，痰浊、肝风、瘀血等病理因素均可导致中风的发生，历代医家对中风病因病机的认识，主要从“内风”、“外风”立论。但从现代医学看，造成急性脑血管循环障碍的两大症状肢体瘫痪和意识障碍，皆为脑实质损害所致。而人的意识、思维能力以及机体运动功能等生命活动现象，又赖于中枢神经系统的正常调节来实现。中医谓之“神”，石院士通过大量中风病的临床实践，认为不管有无神志障碍，其口眼喎斜、语言不利、半身不遂等，亦应为“神”的失常所致。鉴于此，石院士归纳出中风病的病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿、神不导气”发为中风。脑窍闭塞则神无所附，肢无所用，语无所出。如本案患者平素肝肾阴虚，在此内在病理基础上，加之七情、劳倦等诱因引动内风，内风挟气、血、痰、火上扰清窍，神明被扰，窍闭神匿，神不导气，故发为中风；神不导气进而导致四肢及咽喉部经脉气机阻滞，气血运行不畅，发为偏瘫。因此本病病位在脑，证属于阴虚风动，表现为肢体功能障碍和吞咽障碍；因此选择“醒脑开窍”针刺法主穴以醒脑开窍、滋补肝肾。取人中为督脉、手足阳明经合穴，督脉起于胞中，上行入脑，与脑及脏腑均有着密切的关系；内关为八脉交会穴之一，属手厥阴心包经之络穴，针刺该穴可养心神，疏通气血；两穴共凑以醒神开窍，通调元神。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经与足少阴肾经之会穴，针刺以调肝补肾，滋补三阴。

2.选穴配方以阴经取穴为主  历代治疗中风，常循阳明多气多血之经取穴，而“醒脑开窍”针刺法以取阴经穴为主，阳经穴为辅，改变了过去常规取穴。从主治功能上，以开窍启闭为主，疏通经络为辅，也有别于治痿独取阳明的理论。如本案主穴内关、人中、三阴交均为阴经穴位。

3.针刺手法量学的创立  “虚则补之，实则泻之”为祖国医学辨证论治之大法，针灸疗法亦宗其理。由于针灸治疗的特殊性，石院士认为同一配方中，对穴位针刺的深浅、进针方向以及采用手法的不同，其临床效应及治疗结果也有差异。石院士结合临床数十载的经验在中医传统手法的基础上，提出了针刺手法量学的思想，并对醒脑开窍针刺法中主穴、辅穴和配穴每个穴位的进针角度、方向、深度及作用力大小均做了相应规定，并从针刺量学提出所要达到的指标。

本病案不论从治疗肢体功能障碍还是吞咽障碍均取得了显著的疗效，其重要原因是石院士对中风病病因病机的认识及“醒脑开窍”针刺法严格的组方原则和操作上的手法量学规范。本案治疗针对肢体功能障碍的治疗，在醒脑开窍主方的基础上，上肢穴位取极泉、尺泽、合谷；下肢穴位取环跳、委中、足三里、解溪；以行气活血，疏通经络，调整肢体经脉气血运行，恢复四肢的正常功能。有研究显示醒脑开窍针刺法中针刺改善机体运动相关穴位可有效减少神经递质的释放，同时还可减少兴奋性氨基酸对神经的毒性，加速血液循环进而加快患者肢体功能的恢复[3]。有研究表明，针刺越早介入治疗，肢体功能恢复情况越好。[4-5]。另有研究表明相较于传统针法，醒脑开窍针法在改善肢体运动功能方面更具优越性[6]。Meta分析了醒脑开窍针刺法对于改善肢体功能障碍的临床疗效，表明在卒中基础治疗的基础上加用醒脑开窍针刺法能达到更好的疗效[7]。针对患者吞咽障碍的治疗，在醒脑开窍主方的基础上配合通关利窍针刺法，通关利窍法[8]是石院士针对吞咽障碍创立的一套针刺方法，此法在“醒脑开窍”针刺法主穴基础上，取风池、完骨、翳风针刺，金津、玉液点刺放血，并配合咽后壁点刺以恢复咽部正常功能。同时，配合金津、玉液点刺放血，咽后壁点刺，可有效地改善舌咽周肌肉的肌张力，加速舌咽部血液循环、促进新陈代谢、调整咽后壁经筋、恢复咽部肌肉生理功能，从而使咽部肌肉运动恢复正常，吞咽障碍消失。此法对于临床中风后肢体功能障碍及吞咽障碍的诊疗具有指导性意义。

参考文献

[1]Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2014, 383(9913): 245-255.

[2]《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):272-281.

[3]冯春梅,黄荣荣,杨成,马晓莉,王瑾,周艳鹏,周永强,赵峰.醒脑开窍针刺法联合穴位埋线对急性缺血性脑卒中患者吞咽功能障碍及肢体功能恢复情况的影响[J].中国中医急症,2020,29(10):1855-1857.

[4]白艳.不同介入时机对针剌治疗缺血性中风临床疗效影响的系统评价[D].济南: 山东中医药大学，2015

[5]刘斐雯,俞坤强,宋成城,刘薇,姜祖超,朱文宗.针刺治疗脑卒中后运动功能障碍最佳时机的系统评价及Meta分析[J].针灸临床杂志,2017,33(12):64-68.

[6]林英健,胡金明,刘桂金,张海瑶.中风一号方联合醒脑开窍针刺法治疗急性脑梗死肢体功能障碍的临床疗效[J].中国现代药物应用,2020,14(12):190-192.

[7]饶飞,杨礼泛,吴琴红.醒脑开窍针法治疗脑卒中的临床疗效Meta分析[J].中医临床研究,2016,8(22):4-12.

[8]石学敏. 脑卒中与醒脑开窍[M].北京:科学出版社,2015: 401