刘志明运用经方思路探析

国医大师、中国中医科学院广安门医院主任医师刘志明临床诊病审慎缜密，多用经方，价廉效优，每每叹其神功。笔者初作归纳，体会如下。

经方运用原则

方证对应

方是方剂（药），证是病证。方证对应，就是以八纲为基础理论之方与证，既含方药，亦含相适应的病证，经过长期应用产生了六经辨证理论体系，更好地指导辨明方证，求得方证对应。方证对应不是简单的方和证的“对号”，而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应，即寒、热、虚、实、表、里等的对应。中医所有的辨证方法和理论，最终都要落实到方证；方证对应是中医所有辨证方法的极致。“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，方证对应也是张仲景《伤寒杂病论》的重大贡献，医生用什么方，关键是看患者是什么证。这就需要深厚的理论底蕴、高超的辨证水平和大量的方药记忆。

刘志明诊治疾病，详察形候，综合判断，方证对应。跟师期间，他常常跟我们谈一些临证体会，如“这年（2020年）的新冠肺炎，湘潭30余例，有6例重症。我网络连线会诊，是（虽然）不能直接看到病人，但是看到舌苔厚腻，我认为是属于温病范畴，而且是湿温，都按这个证开了处方，都用了中药，效果都不错”，当年湖南省湘潭市的新冠感染者都获得痊愈，特别是危重患者服用中药后血氧浓度迅速提升，病情迅速好转。再如其治疗痹症之“足膝关节红肿疼痛较甚”者，遵《金匮要略·中风历节病脉证治》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”；对于仅以四肢关节疼痛为主要表现的痹症，使用《伤寒论》“风湿相搏，骨节疼痛、掣痛、不得屈伸”的甘草附子汤，每获良效。

方随法出

中医诊病必先通过望闻问切四诊合参进行辨证分析，然后根据证型立法，再根据立法选择方药。

刘志明运用经方始终遵循《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等经典的理论指导。如《黄帝内经》“治病必求于本”“生之本，本于阴阳”，刘志明认为医生临床诊察疾病时，首先要分析疾病的阴阳属性，这是辨证论治的基本原则。清代医家程钟龄在《医学心悟·医门八法》中概括总结了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，每一种治疗方法都可对应阴阳再细分为表、里、寒、热、虚、实各种证型，再对应每种证型处以相应的方药。

刘志明诊病，执简驭繁，所用方药都可溯源理法。如其治疗脾胃病，常常用“和”法。他认为，治疗胃病总的思想是护胃阴，保胃阳，使阴阳得和，通降复常，痛则不通。在这个法则的前提下遣方用药，如寒热错杂的多用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等；虚寒胃痛多用理中汤、实热胃痛多用大黄黄连泻心汤等。这种先确立治疗大法，然后遣方用药的方式，在临床中每每事半功倍、效如桴鼓。

方贵变通

《吕氏春秋·察今》：“世易时移，变法宜矣。譬之若良医，病万变，药亦万变。”刘志明熟读伤寒、金匮，观仲景方药，变化诸多，单桂枝汤一方就有各种变方，如加桂、去桂、加芍、去芍，还有加药味的桂枝厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、桂枝加大黄汤、桂枝加黄芪汤等，更有以桂枝汤为基础的合方（相当于联合用药），如桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等等，不一而足。刘志明于临床亦是尊古而不泥古，定方而不守方，如其用桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂的痹症时，会考虑外感风寒湿邪流注肢节郁而化热而寒热并存，以桂枝芍药知母汤为基础方进行加减运用，取方中桂枝、知母，一外一内，外散风寒湿邪，内清久郁之热，留附子以助桂枝温经散寒，去芍药、甘草，易生地、忍冬藤养阴通络，减麻黄、防风以防过伤阴血，加黄芪、当归以益气养血。全方寒热并用，共奏清热散寒除湿、祛风通络、活血补虚之效。

再如对于胸阳痹阻、胃气不和的胸痹，刘志明习惯瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤联合使用，还会根据其气血痹阻加用丹参、三七或蒲黄，心气亏虚加用黄芪、人参，老年人肾元不足，故刘志明倡导补肾治疗胸痹，常加用巴戟天、桑葚子、菟丝子等。

方药互参

《医述》中讲：“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真；认证真，斯用药当。”

刘志明认为，辨证的落脚点在于用方，方是由药物组成的，组方是否合理、配伍是否得当、化裁是否相宜取决于医者是否识药。

其一要洞悉药性，对药物的了解不仅谙熟常用中药的传统功效主治，也要了解其现代药理作用。如针对慢性肾病，刘志明善用猪苓汤。他认为，猪苓汤在立法配伍上甚妙。猪苓善于利水，《长沙药解》谓：“猪苓利水，较之茯苓更捷。”泽泻一味，利而能润，《药品化义》誉之为“利水第一良药”。但是近代研究泽泻长期或大剂量使用有肾毒性，宜少量使用；猪苓则可以用得较多一些，现代医学研究猪苓还有抗肿瘤作用。

其二要把握量效关系，不同剂量的同种药物发挥的功效不同。如柴胡量大则解表，量轻则疏肝，极小剂量可升发阳气。

其三要注意炮制方法，中药使用时炮制方法不同效果不同。如大黄生用是泻药，炒炭用则止血；薏苡仁生用清热除痹、利湿排脓，炒用健脾止泻。

其四要深研配伍。刘志明认为，药物配伍得法则能够增效、减毒，扩大治疗范围、适应复杂病情，保证临床用药高效安全。如三七配伍丹参，二者相须为用治疗胸痹心痛，活血不耗血，止血不留瘀，其通脉定痛之力倍添；蝉衣配伍大黄，升降相因、表里双解；柴胡配白芍体用兼顾、刚柔相济，等等。

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