刘志明运用经方思路探析

经方运用习惯

面对不同症状的患者，刘志明通过望闻问切辨证分析，迅速遣方用药，经方信手拈来，这是他80余年临床经验的积累，也是他熟谙疾病发病特点的体现。

治疗肺系疾病，刘志明习惯选用麻杏石甘汤、贝母瓜蒌散、大小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛夏汤、半夏厚朴汤、桂枝加厚朴杏子汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等，结合兼证，或与他方合用，或临证加减药味，观其所病随证治之。刘志明认为，肺系疾病不外乎外感与内伤，外感责之风寒暑湿燥火，内伤责之脏腑虚实，虚证多因肺脾肾不足，实证多为气机阻滞、风寒外袭、痰湿蕴结、水饮停留、热邪壅滞等。因此其治疗肺系疾病遵“虚则补之，实则泻之”的原则遣方用药，常常效如桴鼓。

刘志明治疗心脑疾病常用的经方有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤、炙甘草汤、四逆汤、肾气丸、五苓散、黄连阿胶汤、酸枣仁汤、吴茱萸汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。他认为，心脑疾患的发生多见于老年人，素体阳气不足、肾元亏损是发病的根本，其病机多为本虚标实，故在扶助阳气的基础上，辅以活血通络、化痰开窍诸法。

治疗脾胃病证，刘志明常用的经方有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、吴茱萸汤、厚朴半夏甘草人参汤、厚朴三物汤、葛根芩连汤、小建中汤、黄芪建中汤等。他认为，脾胃属土，为后天生化之源，脾主升清，胃主降浊，二者各司其职则人体安健，因此提出了“胃病宜和”的思想，旨在以和为顺，调畅气机，达到脾升胃降的目的。

治疗肾系疾病，刘志明常用的经方有猪苓汤、五苓散、越婢加术汤、防己黄芪汤、肾气丸、桂枝龙骨牡蛎汤、当归贝母苦参丸等。他认为，肾为水脏，主一身水液代谢，司膀胱气化，开窍于二阴，尿液的形成与排泄过程和肾脏的关系最为密切，故小便的变化，首先反映了肾的病变。唐代王冰在注释《黄帝内经》时进一步指出：“溲变者，水火相交，火淫于下也，而水脏水腑皆为病也。”肾系疾病多与肾气不足、精关不固、或肝气郁滞或湿热浸淫等有关。故治疗肾系疾病时虽重点在肾，但必须兼顾心肝脾肺等脏腑的关系。

不仅是肺系、心脑系统、脾胃系统、肾系疾病，刘志明在内外妇儿诸多病症中亦首选经方。如刘志明治疗皮肤瘾疹常用麻杏苡甘汤加减；治疗五官疾病慢性咽炎常常使用射干麻黄汤、厚朴半夏汤等加减；治疗气血津液疾病糖尿病常常使用白虎加人参汤、葛根芩连汤、理中汤、肾气丸等；治疗神志方面疾病常用柴胡龙骨牡蛎汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等；治疗妇科疾病常用温经汤、桂枝茯苓丸、四逆散等加减。

医案举隅

案一

曹某，女，51岁。2020年11月19日初诊。主诉：心慌、气短3年，再发半月余。活动则感心悸，胸闷痛及背部，口干口苦，阵发寒热，汗出明显，精神欠佳，夜间口干喜饮，梦多，二便调。舌红苔少脉细弱。24小时动态心电图示：频发室早、室早二联率，偶发房早。

中医诊断：胸痹、心悸（心气亏虚，胸阳不展）。

方予茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤加味：茯苓12g，杏仁9g，甘草6g，枳壳9g，橘皮6g，瓜蒌12g，薤白9g，酸枣仁12g，太子参12g，远志5g。7剂，日1剂，水煎服。

随访：患者服药一周后心慌气短明显减轻，精神好转，夜梦减少。自行原方服用半月余诸症减轻，复查心电图示“偶发室早”。

按 该患者为51岁之女性，心肺亏虚、心阳不展故心慌、气短，活动后心悸发作，精神欠佳；心阳不足，心脉痹阻可见胸部闷痛牵及背部，阳不入阴故易汗出；心神失养则梦多；病久气机阻滞，郁而化热，伤及营阴而口干、口苦、喜饮，舌红苔少；脉细弱乃正气不足鼓动无力之象。根据《金匮要略》“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”故刘志明将两方合用以宽胸理气，加瓜蒌、薤白加强行气散结之功，酸枣仁宁心安神，远志豁痰利窍，太子参益气扶正。药味虽简，却配伍严谨，师古而不泥古，用经方的同时不忘四诊合参随证加减。

案二

张某，女，37岁，2020年8月5日初诊。主诉：上眼睑浮肿2月。晨起浮肿明显，余无明显不适，精神饮食睡眠可，大便正常，小便无频急。舌红苔白，脉濡数。6月检查肾功能正常。尿常规示：蛋白（±），尿胆原（±）。血常规：嗜酸性粒细胞升高。平常易发荨麻疹，近4年未发。近来脸上易生痘。孕2产2，生产后月经量偏少。

辨证：膀胱气化不利，水热互结。

治法：利水清热化湿，兼以养血。

方用猪苓汤合四物汤加减：猪苓12g，茯苓12g，白术9g，石韦24g，黄芪18g，阿胶12g，当归9g，白芍9g，川芎5g，生地黄24g。7剂，日1剂，水煎服。嘱复查尿常规。

8月11日反馈：服药1剂即感觉右上眼睑浮肿明显消退，左眼睑仍有浮肿。继续服药一周，浮肿消失，余无异常不适。小便化验正常。

按 刘志明认为，治疗水肿，既要注意到水肿等全身症候的改善，又要重视反映肾脏病变的尿液的变化，在辨证施治中强调掌握清利湿热、调和阴阳、升降脾胃之原则。由于猪苓汤既可清下焦湿热，又可滋少阴之源，切合湿热伤肾的病机特点，故临床治疗肾病以其为基本方。根据证情适当配伍，灵活巧运，确能取得卓效。

本案患者年轻，起病2月，仅表现双眼目窠上浮肿，晨起为甚，余无特殊不适，小便化验微量蛋白。病情尚属轻浅，但患者长期易发荨麻疹，可见素体易因风邪袭表而致病，4年未发荨麻疹，风邪入里化热，湿热蕴结上蒸于面故脸上长痘，水热互结、膀胱气化不利故目窠上水肿。因湿热伤津兼产后血虚而月经量少。舌质红、苔白、脉濡数亦为湿热蕴结热伤阴分之象。故以猪苓汤清利湿热、育阴生津，加用四物汤补血养血。因患者无明显小便不利症状，故去泽泻、滑石，以石韦代替二者行清热利水之功，加黄芪益气固表，并助四物汤养血之效。（赵玲瑜  湖南省湘乡市中医医院）

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