国医大师李辅仁教授治疗风湿性关节炎验案赏析

管荣朝[20]认为阳和汤虽为治疗阴疽而设，但由于其病机均为阳虚寒凝，脉络瘀滞，故常用阳和汤以治疗本病，均取其温阳补血，散寒通滞之功。任世玉[21]在治疗痹证时常从痹论治，一则脾主后天，二则痹证多由风寒湿三气杂致，而三气中又以湿邪最为难除。本证有素体阳虚和寒湿下侵两端。常喜[22]用生红芪补气生阳，认为红芪乃芪中之上品，补气升阳之力最著；寒湿阻络，用大辛大热之附子为正道，但却不主张用，并引用陈士铎观点：“虽曰风寒湿合而成痹，其内最多者湿也，……逐其湿而风寒证不必治而自散。”并效其法多用白术利湿而通腰脐之气以利牛膝引药下行。白玉霞[23]常用王清任身痛逐瘀汤以治疗顽痹，获效佳良。刘志刚[24]等常用仙灵骨葆胶囊治疗膝骨关节性关节炎，方中主药淫羊藿功效为补肾阳，增强成骨细胞活动，促进成骨细胞再生，增加关节软骨的厚度，促进关节软骨的代谢再生。方中续断能补益肝肾、接骨续筋、通利血脉；补骨脂补肾壮阳，共同通过激素样作用增强成骨细胞活动及调节机体的内环境和微量元素的平衡，促进矿物物质骨中沉积；地黄、丹参、知母温经通络，活血化瘀。全方补肾壮骨为主，活血化瘀为辅，改善局部血液循环，促进软骨细胞成熟。因此，仙灵骨葆胶囊对骨关节炎有较好的疗效。曹保京[25]常用补益健膝汤治疗膝骨关节炎，药物组成：当归15g，枸杞子15g，杜仲15g，熟地黄30g，牛膝12g，茯苓20g，白芍18g，肉桂6g，独活9g，白芷9g，制附子6g，党参12g，白术10g，山茱萸12g，甘草6g。每天1 剂，水煎服。本方肝肾双补，活血止痛，舒筋活络。是治疗本病较理想的方子。陈林娟[26]等常用加味冲合膏治疗，药物组成：紫荆皮250g，独活150g，白芷150g，石菖蒲100g，红花100g，赤芍150g，灸草乌100g，炮姜150g，甘草100g。制法：将以上药物研为细末备用。功效：温经散寒，祛瘀止痛。用法：用时将黄酒加热，取备好之药粉调和成糊状，趁热敷于患处，然后在上面敷一层纱布，再盖一层塑料膜，最后用胶布固定。敷药10 小时左右，次日重复使用，至痊愈为止。冲合膏系清代名医吴谦《医宗金鉴》所载之名方。原方六味，紫荆皮、独活、石菖蒲、赤芍、白芷、半夏，功效行气疏风、散瘀消肿、活血止痛，用治痈疽发背，阴阳不和，冷热相凝者。而本病凡阴阳不和、气血瘀阻、经络不通所致，故常用加味冲和膏以治之。方中制草乌、炮姜、南星温中散寒止痛；紫荆皮、独活、石菖蒲、白芷祛风除湿，温通经络；红花、赤芍活血祛瘀；甘草调和诸药以止痹痛。诸药合用共奏活血祛瘀，温经散寒止痛之功。且外用药直接敷于患处，药效直达病所，较之内服诸品有事半功倍之效。方得祚[27]等认为虫类药物由于它是“血肉有情”“虫蚁飞走”之品，具有独特的生物活性，可广泛地用于内、外、妇、儿各科疾病。宋代许叔微的《本事方》，创订“麝香圆”，对风湿、类风湿性关节炎，坐骨神经痛较有良效。但使用时宜谨慎，以“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”为原则，以免损伤正气。而李老常以滋补肝肾、祛风散寒祛湿、通经活络立法，用自拟验方独活寄生汤治疗。

4 验案欣赏

付某，男，70 岁。2005 年11 月25 日初诊。患者左腿疼痛2～3 月，加重1 周。初诊：患者左腿疼痛2～3月，加重1 周。症见左下肢肌肉疼痛，不能远行，口干口苦，大便不畅，饮食尚可，睡眠一般。既往患高血压病、2 型糖尿病、肥胖症、慢性胃炎、颈椎病、脑供血不足。2002 年9 月27 日腰椎MRI：①L4-5 椎间盘向右脱出；②腰椎退行性骨关节病。2004 年10 月22 日对比2002年9 月27 日片：腰椎退行性骨关节病较前加重，新出现L3-4 椎间盘突出，L4-5 椎间盘突出较前为重。察其双下肢关节无红肿，无水肿；舌淡红，苔白厚腻；脉沉弦。诊为风寒湿痹（腰椎间盘突出，腰椎骨关节病）：肝肾不足证。此为年老体虚，肝肾不足，筋骨失养，又感风寒湿邪侵袭，痹阻经络，经络不通，致不通则痛，双下肢疼痛。治以补益肝肾，宣痹止痛。方拟独活寄生汤加减。

处方：独活10g，桑寄生20g，当归尾20g，鸡血藤20g，牛膝20g，赤芍20g，延胡索10g，厚朴10g，茯神20g，葛根15g，木瓜15g，甘草3g，川续断10g，白术15g。7 剂，水煎服，日1 剂。另予中成药同服：六味地黄丸、大活络丹、滋阴润肠丸。

复诊：服上药后，走路时左下肢仍疼痛，夜尿2～3次；舌淡红，苔薄腻；脉沉弦。治法不变，方药略有增减，拟加强补肾填精之力，再服30 余剂。三诊：30 余剂后，前症均明显好转，左下肢疼痛已不明显，口干亦缓解；舌淡红，苔薄腻，脉沉。继以补肾填精、活血通经之剂收功，并配合大活络丹口服，奇正消痛贴外用[5]。

5 大师心法

5.1 标本兼顾 滋补肝肾 从李老调治此验案可以看出，其病机的关键是正虚邪侵，虚实夹杂。该患者已年届70 高龄，且脏器虚衰，诸病缠身，肝肾素亏于前。中医认为，“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”故风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络，气血凝滞，脉络瘀阻，致不通则痛。治宜内补肝肾以固本，外除风寒湿以治标。因此李老在方中选用了独活、桑寄生、川续断这三味药物。独活，味辛苦性温归经肝肾，本品辛香走窜，升中有降，能散风邪、除伏风、通经络、利关节、胜湿气、止疼痛；且辛散温通，芳香浓郁，能散风寒、开腠理、透毛窍、止疼痛。在方中能解表散寒通经，祛风胜湿止痛。故《本草经疏》曰：“独活之苦甘辛温，能辟风寒，邪散则肌表安和，气血流通，故其痛自止也。”《本草汇言》也曰：“独活善行血分，祛风行湿散寒药也。凡病风之证……必用独活之苦辛而温，活动气血，祛散寒邪。”桑寄生味苦甘性平归经肝肾，本品苦甘平和，不寒不热，能祛风湿、通经络、补肝肾、强筋骨、益血脉、利关节。可祛风湿、补肝肾。故《本草求真》曰：“桑寄生，号为补肾补血要剂。缘肾主骨，发生血，苦入肾，肾得补则筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。甘补血，血得补则发受其灌荫而不枯脱落矣。故凡内而腰痛、筋骨笃疾、胎堕、外而金疮、肌肤风湿，何一不借此以为主治乎。”川续断，味苦辛甘性温，归经肝肾，本品气味俱厚，兼入气血，能祛风湿、行百脉、调气血、补肝肾、强筋骨、利关节；且辛温性涩，可行可止，行而不破、止而不滞，能行瘀血、生新血、调血脉、消肿痛、续筋伤、疗骨折。在方中能祛风湿强筋骨、活血络，为疏通气血筋骨之要药。故《本草正义》曰：“续断，其气温和，气味俱厚，故兼入气血，能行宣百脉，通利关节，凡经络筋骨血脉诸病，无不主之，而通痹起痿，尤有特长。”由此可见，李老将此三味药物配伍，既可补养肝肾于内，又可祛风散寒除湿于外，实乃标本兼顾，扶正祛邪之妙法。

5.2 化湿醒脾 行气和中 肝肾亏损，日久及脾，脾气必虚。脾虚则生湿，而湿性粘滞，一可腻滞气机，聚湿为疾，使脾胃失和；二可腻滞外来风寒湿之邪，痹阻经络，是病邪缠绵难去。故李老又重点针对“湿”邪配用了白术以燥湿健脾，益气和中；木瓜以舒筋和络，化湿和中；厚朴以化湿醒脾，行气和中。如此配伍，则脾健胃和，湿祛络通，气血调和，营卫畅利，其痛自止。

5.3 久病入络 活血祛瘀 风寒湿邪痹阻经络，日久则可由气入血，使脉络瘀阻，气滞血瘀。因此，瘀血内滞、络脉痹阻是其主要病机之一。治宜活血祛瘀，通经活络。故李老在方中又配用了赤芍活血祛瘀，通络止痛；鸡血藤温通经脉，活血通络；当归尾补血活血，祛瘀止痛；延胡索活血化瘀，行气止痛；川牛膝破血通经，强筋蠲痹，且能引血下行，周流百脉。故《本草逢原》曰：“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜加用之。”《本草经疏》也曰：“走而能守，性善下行。”如此配伍，则瘀去络通，气血畅利，百脉调和，其痛自止。

综上所述，可以看出，李老不愧为临床大家，其辨证之精，匠心独运；其配伍之妙，出神入化。故李老调治此病，效如桴鼓，其诊疗精华，足资借鉴。

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