吴芳汀主任论治良性前列腺增生症伴性功能障碍经验

良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见泌尿男科疾病,由于雄激素与雌激素的相互作用､细胞增殖与凋亡失衡､慢性炎症刺激､生活方式等因素导致的前列腺组织异常增生,病理多以前列腺间质和腺体成分增生､前列腺体积增大为主要表现的泌尿系统常见慢性疾病,是引发下尿路症状及相关并发症的重要原因[1],其发病率随年龄增长而逐渐升高｡据相关研究报道,在50岁以上男性人群中,BPH的发病率约为50%左右,而在80岁以上男性中,发病率可高达80%~90%[2]｡性功能障碍(sexualdysfunction,SD)在BPH患者中也较为常见,约60%的BPH患者伴有不同程度的SD,包括勃起功能障碍､性欲减退､射精异常等[3]｡

现代医学在治疗BPH方面主要采用药物和手术治疗[1]｡但药物治疗中部分会出现射精异常､性欲减退､勃起功能障碍等不良反应,手术治疗如经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的经典手术方法,但手术可能损伤前列腺周围神经和血管,导致术后SD发生率较高｡新型的激光前列腺切除术等虽在一定程度上减少了手术创伤,但仍无法完全避免对性功能的影响,且手术存在出血､感染､尿失禁等并发症风险[4]｡

中医药治疗在BPH伴SD方面具有独特的优势｡中医认为BPH伴SD不仅是局部前列腺和性功能的问题,还与患者整体身体状况､情志､生活习惯等密切相关｡通过辨证论治,根据患者的症状､体征､舌象､脉象等综合信息进行分型论治,能更全面､精准地调节患者身体机能｡中医药还具有多靶点､多途径作用｡在治疗BPH伴SD时,中药不仅能调节内分泌系统､改善激素水平失衡,还能调节血液循环､改善前列腺局部血液供应,同时调节神经系统､缓解精神压力等[5-8]｡此外,中医药治疗采用天然中药材,副作用相对较小,安全性高,在长期治疗中患者耐受性好｡

吴芳汀主任医师是广东省名中医,广东省省级名中医专家学术经验传承工作室负责人,广东省中医师承薪火工程指导老师,从医30余年,在诊治BPH伴SD有丰富及独特的临床经验,本文将探讨BPH伴SD的病因病机,介绍名中医吴芳汀运用诊疗BPH伴SD的经验,为临床治疗提供思路｡

1、BPH与SD的内在关联

1.1肾之阴阳失衡是关键《素问·上古天真论》云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;五八,肾气衰,发堕齿槁;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极｡”随着年龄增长,人体肾气渐亏,肾阳虚衰较为常见｡肾阳虚则膀胱气化失司,水液代谢失常,出现小便频数､夜尿增多等BPH症状｡《景岳全书·杂证谟·闭癃》云:“凡癃闭之证……或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也｡”肾阳虚不能温煦宗筋,宗筋失于温养而痿软,故出现阳痿､早泄等SD｡吴芳汀主任认为此型患者多伴有腰膝酸软､畏寒肢冷､舌淡胖､苔白､脉沉细等典型的肾阳虚症状｡肾为先天之本,主藏精,主生殖与发育,肾气不足则不能温煦膀胱,膀胱气化无力,水液代谢失常,同时肾气亏虚不能鼓动宗筋,就会导致阴茎勃起困难､勃起不坚或早泄等SD表现[9]｡

肾阴不足,阴虚则火旺｡虚火灼伤津液,导致小便短赤､频数不畅等症状｡肾阴亏虚不能滋养宗筋,阴茎失于濡养,可出现勃起不坚或早泄｡患者常伴有头晕耳鸣､五心烦热､舌红少苔､脉细数等肾阴虚症状｡《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣｡”说明随着年龄增长,肾阴渐亏｡1.2肝郁气滞是重要因素肝主疏泄,调畅气机,在人体的气血运行和水液代谢中起着关键作用｡若情志不遂,如长期的焦虑､抑郁､压力过大等,可导致肝气郁结｡肝郁气滞会影响三焦水道的通调,三焦为水液运行的通道,三焦失司,则水液代谢紊乱,在前列腺局部可导致水湿停聚,从而加重前列腺增生｡《灵枢·经筋》中提到:“足厥阴之筋……上循阴股,结于阴器｡”肝经循行经过生殖器部位,肝郁可导致肝经气血不畅,阴茎为宗筋之会,气血不畅则性功能受影响｡而且肝郁气滞可引起情志方面的异常,如焦虑､抑郁等不良情绪,进而影响性功能[10]｡

肝郁可影响脾胃运化功能,导致脾失健运,水湿内生,加重前列腺增生｡肝郁还可影响肾的气化功能,使肾之阴阳失调进一步加重｡此外,肝郁气滞导致的气血不畅可使瘀血内生,瘀血又可加重病情｡

1.3湿热内阻不容忽视在中医理论中,过食肥甘厚味､嗜酒等不良饮食习惯,或久居潮湿之地等,容易导致湿热内生｡湿热之邪下注于下焦,蕴结于膀胱与前列腺部位,阻滞气机,影响膀胱气化功能,从而导致小便频数､尿急､尿痛等BPH相关症状｡《诸病源候论·淋病诸候》中提到:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也｡”湿热下注扰乱人体气血运行,灼伤津液,使阴液亏虚不能滋养宗筋,且使局部气血瘀滞,阴茎气血运行不畅,进而导致SD[11]｡

湿热之邪久留体内,可耗伤正气,导致肾之气阴受损,加重肾之阴阳失调｡同时,湿热阻滞气机可进一步加重肝郁气滞,肝郁化火又可加重湿热之邪｡而且湿热之邪可使血液黏稠,运行不畅,进而导致瘀血内阻｡

1.4瘀血内阻是关键环节病程日久,正气不足,气血运行无力,可导致瘀血内阻;或者由于肝郁气滞､寒凝经脉等因素,使血液凝滞成瘀｡瘀血一旦形成,会阻碍前列腺局部的血液循环,使前列腺组织缺血缺氧,进一步加重增生｡在性功能方面,瘀血内阻是导致SD的重要因素｡《血证论》中说:“瘀血在经络脏腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞碍而痛,所谓痛则不通也｡”瘀血可影响阴茎的血液灌注,导致阴茎勃起困难或勃起不坚[12]｡

瘀血与肾之阴阳失调相互影响｡肾阳虚不能温煦血脉,可使血液凝滞成瘀;肾阴虚火旺,灼伤津液,可使血液黏稠而形成瘀血｡瘀血又可阻碍肾之阴阳的相互化生,加重肾之阴阳失调｡瘀血与肝郁气滞互为因果,肝郁气滞可导致瘀血形成,瘀血又可加重肝郁气滞的症状｡瘀血与湿热之邪相互影响,湿热可致瘀血,瘀血又可加重湿热内阻的状况｡

2、治法治则

2.1补肾为主,兼顾阴阳鉴于肾在BPH伴SD发病中的关键作用,吴芳汀主任以补肾为主要治疗原则,根据肾之阴阳的偏盛偏衰,分别采用温补肾阳或滋补肾阴的方法｡在补肾过程中,注重阴阳互根互用关系,例如肾阳虚患者在温补肾阳时适当加入滋补肾阴药物以“阴中求阳”;肾阴亏虚患者在滋阴补肾时适当配伍温补肾阳之品以“阳中求阴”｡同时,补肾要兼顾整体,考虑到肾与其他脏腑的相互关系,如肾与肝､脾等脏腑的相互影响,通过调节整体脏腑功能来改善病情｡

2.2疏肝理气与活血化瘀并用由于肝郁气滞和瘀血内阻在疾病发生发展中起着重要作用,治疗中注重疏肝理气与活血化瘀相结合｡疏肝理气可调畅气机,改善三焦水道通调,缓解BPH症状,同时调节气血运行,促进性功能恢复｡活血化瘀可改善前列腺和阴茎血液循环,减轻瘀血内阻状况｡两者并用,因为气行则血行,疏肝理气有助于活血化瘀;瘀血去则气机畅,活血化瘀有利于疏肝理气｡

2.3清热利湿与扶正祛邪兼顾针对湿热内阻的情况,需要清热利湿以祛除湿热之邪,同时兼顾扶正｡清热利湿可消除湿热对前列腺及性功能的不良影响,而扶正可增强机体正气,防止清热利湿之法损伤正气｡

2.4调理脾胃,生化气血脾胃为后天之本,气血生化之源｡调理脾胃可促进脾胃运化功能,使气血生化有源,为补肾､疏肝､化瘀､清热利湿等治疗提供物质基础｡同时,通过调理脾胃可祛除水湿､痰湿等病理产物,扶正祛邪,提高机体抵抗力｡根据患者脾胃具体情况,采用健脾益气､和胃消导等不同调理方法｡

3、经验用药

3.1补肾之品的运用

3.1.1温补肾阳常用仙灵脾､巴戟天､肉苁蓉､锁阳等药物｡仙灵脾补肾壮阳､祛风除湿,对肾阳虚所致SD有良效;巴戟天补肾助阳､强筋健骨,可改善肾阳虚引起的小便频数､阳痿等;肉苁蓉和锁阳能补肾阳､益精血､润肠通便,适用于肾阳虚兼津亏便秘患者｡

3.1.2滋补肾阴女贞子､旱莲草､熟地､龟板等是常用滋补肾阴药物｡女贞子滋补肝肾､明目乌发,旱莲草滋阴益肾､凉血止血,二者常相须为用增强滋补肾阴效果;熟地补血滋阴､益精填髓,是滋补肾阴要药;龟板滋阴潜阳､益肾健骨,对肾阴亏虚所致头晕耳鸣､腰膝酸软等症状疗效显著｡

3.2疏肝理气与活血化瘀药的配伍

3.2.1疏肝理气香附､郁金､川楝子､青皮等为常用疏肝理气药物｡香附为“气病之总司,女科之主帅”,有疏肝解郁､调经止痛作用;郁金活血止痛､行气解郁､清心凉血､利胆退黄,既可行气又可活血;川楝子疏肝泄热､行气止痛,常用于肝郁气滞所致胁肋疼痛､疝气疼痛等;青皮疏肝破气､消积化滞,对肝郁气滞兼食积患者适用｡

3.2.2活血化瘀除常用丹参､赤芍､桃仁､红花等活血化瘀药物外,吴芳汀主任善用虫类药｡如水蛭,其破血逐瘀､通经活络作用强,可有效改善瘀血内阻状况;地龙清热定惊､通络､平喘､利尿,其通络作用可改善前列腺和阴茎血液循环;蜈蚣搜风通络､攻毒散结,对瘀血内阻兼经络不通患者有较好疗效｡这些虫类药与其他活血化瘀药物配伍使用,可增强活血化瘀效果｡

3.3清热利湿与调理脾胃药的选择清热利湿可选用车前子､滑石､黄柏､薏苡仁等药物｡车前子清热利尿通淋;滑石利水通淋､清热解暑;黄柏清热燥湿､泻火解毒;薏苡仁利水渗湿､健脾止泻｡调理脾胃可根据患者具体情况,选用党参､白术､茯苓､山药､陈皮､砂仁等药物｡党参补中益气､健脾益肺;白术健脾益气､燥湿利水;茯苓利水渗湿､健脾宁心;山药健脾益胃､滋肾益精;陈皮理气健脾､燥湿化痰;砂仁化湿开胃､温脾止泻｡

4、典型病案

患者蔡某,男性,59岁,于2023年3月5日就诊｡主诉:进行性排尿困难5年,伴有性功能减退3年｡现病史:患者5年前开始出现排尿困难,表现为小便频数,尿线变细,排尿无力,夜尿3~4次｡近3年来,性功能逐渐减退,出现性欲低下,勃起困难,勉强勃起后维持时间短｡曾在当地医院就诊,给予非那雄胺､坦索罗辛等药物治疗,症状改善不明显｡既往史:既往有高血压病史10年,血压控制在140~150/80~90mmHg｡影像学检查:泌尿系彩超显示前列腺体积增大,约50mL,中叶突出明显,膀胱残余尿量约80mL｡性功能量表评分:国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评分10分,提示中度勃起功能障碍｡舌紫暗,苔薄白｡脉沉涩｡诊断:良性前列腺增生症伴性功能障碍(瘀血内阻兼肾阳虚证),治疗原则:活血化瘀,温补肾阳｡处方:水蛭6g(研末冲服)､地龙10g,蜈蚣2条､仙灵脾15g,巴戟天15g,肉苁蓉15g,丹参15g,赤芍15g,桃仁10g,红花10g,茯苓15g,泽泻15g｡14剂,每日1剂,水煎服｡

二诊:(2023年3月19日):患者诉排尿困难略有改善,夜尿次数减少至2~3次,性功能无明显变化｡舌紫暗有所减轻,苔薄白｡脉沉涩｡调整治疗:在原方基础上,加用熟地20g,龟板15g以增强滋补肾阴的作用,同时加入香附10g,郁金10g疏肝理气｡继续服用14剂｡

三诊(2023年4月2日):患者排尿症状进一步改善,尿线较前增粗,夜尿1~2次｡性功能有所恢复,勃起硬度增加,但维持时间仍较短｡舌紫暗基本消失,苔薄白｡脉沉｡调整治疗:去蜈蚣,加用锁阳15g增强温补肾阳的作用,加用青皮10g加强疏肝理气的作用｡继续服用14剂｡

四诊(2023年4月16日):患者排尿基本正常,夜尿0~1次｡性功能明显改善,勃起硬度和维持时间均较好,性生活满意度提高｡舌淡红,苔薄白,脉沉｡调整治疗:减少水蛭用量至3g,去桃仁､红花,加用党参15g,白术15g调理脾胃｡继续服用14剂｡

五诊(2023年4月30日):患者无排尿不适,性功能恢复正常,性生活和谐｡舌淡红,苔薄白｡脉和缓｡影像学检查:泌尿系彩超显示前列腺体积缩小至约40mL,膀胱残余尿量约20mL｡性功能量表评分:IIEF-5评分22分,提示勃起功能正常｡调整治疗:停用水蛭,其余药物剂量减半,继续服用14剂以巩固疗效｡

按:此案例患者蔡某,患良性前列腺增生症伴性功能障碍｡从中医辨证来看,其舌紫暗､脉沉涩,前列腺体积增大且伴有性功能异常等表现,可辨为瘀血内阻兼肾阳虚证｡初诊时,以活血化瘀､温补肾阳为法,用水蛭､地龙､蜈蚣等虫类药破血逐瘀､通络,不仅能改善前列腺增生状况,其动物蛋白亦有改善性功能的功效[13-15],配合仙灵脾､巴戟天､肉苁蓉等温补肾阳,丹参､赤芍､桃仁､红花等活血化瘀,茯苓､泽泻利水渗湿｡此配伍紧扣病机,旨在改善前列腺局部血液循环与整体肾阳虚状态｡二诊时,患者排尿困难稍有缓解但性功能未明显改善,此时在原方基础上加熟地､龟板滋补肾阴,体现阴阳互求之理;加入香附､郁金疏肝理气,因肝之疏泄与气血运行密切相关,调肝有助于整体气机的畅通｡三诊时,随着病情变化,排尿症状进一步好转,性功能也开始恢复｡去蜈蚣,加锁阳增强温补肾阳之力,青皮加强疏肝理气之功,此调整是根据患者当前状况进行的精细化治疗｡四诊时,患者病情明显好转,减少水蛭用量,去掉桃仁､红花等破血力量较强之药,加入党参､白术调理脾胃｡脾胃为后天之本,此时调理脾胃可助气血生化,巩固治疗效果｡五诊时,患者病情已基本恢复正常,停用水蛭,其余药物剂量减半巩固疗效｡从整个治疗过程来看,其用药灵活多变,遵循中医辨证论治原则,根据患者病情的动态变化适时调整用药,标本兼治,为临床治疗此类病症提供了宝贵的经验与思路｡