罗仁治疗儿童肾病综合征蛋白尿经验介绍

罗仁是南方医科大学二级教授，广东省名中医，主任医师，博士生导师，博士后合作教师，国家中医药管理局第五批中医师承制导师，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，2020年度中医药科普人物，曾任世界中医药学会联合会中医肾病学会副会长中华中医药学会亚健康分会副主任委员，广东省综合医院中医专业委员会主任委员，广东省中医药学会亚健康专业委员会主任委员从事中医内科临床工作44年，对治疗肾病综合征蛋白尿有丰富的临床经验，整理、推广罗仁教授学术观点及临床经验也是广东省罗仁名老中医药专家传承工作室建设项目的重要任务，为此介绍罗仁治疗儿童肾病综合征蛋白尿经验如下。

肾病综合征是一组以肾小球滤过膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床症候群，可分为原发性、继发性和遗传性三大类，其中原发性肾病综合征是儿童常见的肾小球疾病，病因不明，西医目前主要应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗,可用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗,剂控制蛋白尿，视情况予利尿、超滤、调脂、预防感染、抗凝等对症治疗!11，但也存在着副作用多、治疗时间长、疗效不一、易复发等缺点，约20%的原发性肾病综合征患儿在单用激素或联用免疫抑制剂治疗中或停药后仍表现为激素依赖或频复发，还有1%-3%的患儿对激素及所有免疫抑制剂治疗均无应答[21，属于难治性肾病综合征，易进展为肾衰竭(3]，而中药在改善肾病综合征惠儿临床症状、减轻激素不良反应、提高西药疗效、减少复发等方面发挥了独特的作用[4-51，因此中医在治疗肾病综合征中具有重要地位，介绍名中医经验为将来探索中医药治疗小儿原发性肾病综合征蛋白尿的有效方法具有重要意义。

临证经验

1.1 病因病机、治疗原则

肾病综合征属于中医学的“水肿”“腰痛”等范畴，主流认为发病主要与肺、脾、肾三脏功能失调有关。蛋白"尿浊""虚劳"尿是肾病综合征的必要诊断条件，也是慢性肾脏病进展的独立危险因素!6]，减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化，因此罗仁教授治疗肾病综合征非常重视尿蛋白这一指标，认为尿蛋白源于血浆，是水谷精微，为至阴之精，应固藏于肾，并且有赖于肺之宣发、脾之升清、肝之疏泄的共同作用使尿蛋白藏泄有度、固摄有权，若肺脾肝肾功能失调，则易导致精微下注形成蛋白尿。

精是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种生命活动的物质基础，《素问·上古天真论》曰:更发长;…;四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;…;丈夫八岁，肾气实，发长齿更;……;四八筋骨隆盛，肌肉壮满。[7]”肾中精气的盛衰决定着人体的生长发育，肾病综合征儿童由于长期丢失蛋白这一精微物质，精虚失养，往往生长发育较常人迟缓，矮身材发生率很高[81，《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。[7]”肾的封藏、固摄功能失调则出现蛋白尿。《素问·逆调论》曰:“肾者水藏，主津液。[7]”《素问·水热穴论》日:“肾者，胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肘肿。[7]”肾调节体液代谢的功能失调则引发水肿，而肾封藏功能失调形成蛋白尿造成低蛋白血症也会引发水肿。《景岳全书》日:“精以至阴之液，本于十二脏之生化，不过藏之于肾。[9]”因此蛋白尿的产生也与肺、膊、肝相关，肺失宣发、脾失升清、肝失疏泄则影响肾之藏精功能，导致精微下注，蛋白外泄，形成蛋白尿。

蛋白尿初起与复发多与外邪有关，每从肺论治，治以疏风宣肺利水;临床多见病久不愈者，往往损及脾肾，也有研究表明肾病综合征患者脾肾阳虚占比最高[10]，脾肾既虚，影响肝的疏泄，而脾气不升、肾不藏精、肝失调达，则藏泄失调、固摄无权，导致精微下注形成蛋白尿，此时每从虚损论治，治以补肾健脾利水为主;病程日久，往往在正虚基础上内生水湿、湿热、瘀血等，则佐以活血清热利湿。由此，罗仁教授创立了补肾健脾利水，活血清热利湿的肾病1号方，从肺、脾、肝、肾四脏阻滞蛋白尿的产生，使患者更早进入缓解期,延缓疾病进展，提高免疫力，防止复发，尤其对激素抵抗、激素依赖患者具有更重要的意义，并随证/症加减，对于病清复杂的复合病或复合证患者可采用单双日疗法调整阴阳，单日用肾病1号方减少蛋白尿，双日用小生六汤调和脏腑，还重视从心理、运动、饮食三方面指导患者积极面对疾病。

1.2 肾病1号方

肾病1号方是罗仁教授多年治疗肾性蛋白尿总结出来的经验方，也是南方医科大学南方医院及南方医科大学中西医结合医院的协定方，临床应用多年，可有效减少尿蛋白，得到了患者以及同行的认可。肾病1号方由熟地黄、党参、柴胡、牡蛎、丹参、益母草、黄苓、鱼腥草、炙甘草等9味药组成，其中熟地黄滋阴补肾、填精养血，为君药:党参健脾益肺，健则清阳升，肺气固则正气存内邪不可干，柴胡疏散外邪，疏肝理气，疏泄三焦气机，合熟地黄使肝肾藏泄有度，两者补气理气，通补相须，共为君药;牡蛎利水消肿、敛阴涩精，丹参、益母草活血利水、凉血解毒，黄芩、鱼腥草清热燥湿、利尿通淋，以防湿浊或瘀血化热，合为臣药;炙甘草补脾益气、调和诸药，为使药，全方先后天并补，标本兼治，共奏肝益肾、益气涩精之效[11-12]现代药理研究表明柴胡的抗炎成分柴胡皂甙具有直接刺激肾上腺皮质增加糖皮质激素分泌的作用;黄芩的抗炎成分黃芩苷及黄芩素可通过抑制淋巴细胞的功能和炎症介质的产生发挥抗炎作用;甘草的抗炎成分甘草甜素和甘草次酸作用类似氢化可的松!131:熟地[141、丹参[15]具有抗肾纤维化的作用;党参具有抗氧化、抗疲劳的作用，其内含糖亦可提高免疫力[16]，预防肾病综合征复发。

1.3 随证/症加减、因人制宜

罗仁教授认为蛋白尿初起与复发多与外邪有关，伴发热、咳嗽、咽痛等症状，舌苔白或薄黄，脉浮数，急则治其标，治疗以疏风宣肺利水为主，加防风、荆芥穗、麻黄等袪风解表;虚者伴神倦乏力，语声低微，舌淡有齿痕，苔白，脉细弱，加白术、黄芪、党参等健脾益气;肝气郁结者伴胁胀，胸闷，情志抑郁，女性可见乳房胀痛、月经失调、痛经、闭经，加益母草、香附、川芎疏肝活血等;肾虚者伴下肢浮肿，腰膝酸软，夜尿频，舌淡胖、苔白滑，脉沉，加菟丝子、山茱萸、牛膝等补肾益精;热毒内蕴者伴皮肤疖肿，头面浮肿，舌红苔黄，脉弦数或滑数，加蒲公英、侧柏叶、白花蛇舌草等清热解毒;瘀血内阻者伴皮肤晦暗，舌暗红有瘀点或瘀斑，脉涩，加益母草、川芎等活血化瘀;水肿少尿者加用小四五颗粒，小四五颗粒是南方医科大学中医药学院将“小四五汤”制成的颗粒剂，由小柴胡汤、四物汤及五苓散3方组成，全方具有脾肾双补、攻补兼施、阴阳相济的特点，可行气活血，升清降浊，水湿归于正化，临床观察表明小四五颗粒具有与ACE!相当的改善肾内血流力学异常的作用,并可减少尿蛋白的排泄，延缓慢性肾脏病的进程[17]:不寐者加酸枣仁、五味子、百合等安神助眠;尿频者加金樱子、益智仁等固精缩尿;有研究表明肾病综合征患者高尿酸发生率高[18)，尿酸高者，可加百合降尿酸[18]，以减少尿酸沉积带来的肾损書;病情稳定时应重视扶助正气，以免易感邪气而复发，加黄芪、菟丝子、山茱萸等补肾益气，其中黄芪可延缓肾纤维化[20;若久用大量激素出现湿热或阴虚内热，可加味清热祛湿或滋阴降火的中药以减轻激素副作用，如荷叶、侧柏叶、茵陈、青蒿等,也有研究表明激素为纯阳之品，肾病综合征用激素治疗初期呈现热邪伤阴的症状，治以养阴清热为主;激素减量阶段本虚证主要表现为气阴两伤证，治以滋补肝肾、益气养阴，标实证可见湿热、瘀血、湿浊等证，治以清热活血化瘀为主;激素小剂量维持阶段，患者脾肾阳虚证突出，宜补脾益肾为主，同时患者在此阶段机体免疫力较低，易受外感导致病情反复，常在治疗上兼顾卫气!211。肾病1号方全方多为药性平和的无毒性中药，不仅常用于儿童肾病综合征蛋白尿，若因人制宜也同样适用于成人各类肾病导致的蛋白尿!11，体现了中医辨证论治、异病同治的特点，对于青年人可加大药量，老年人多补益肝肾，如《瘟疫论·老少异治论》曰:“凡年老之人，最忌剥削。…。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。…。老年慎泻，少年慎补，何况误用也。”

1.4 中西并重、阴阳单双日疗法

罗仁教授还认为病情较重者应中西并重。由于蛋白尿患者可无明显症状，要善于利用现代技术诊断、评估和跟踪病情。已经使用激素治疗者不可随意停药，应该坚持规范西医治疗的同时服用中药，避免使用肾毒性中药，肾病1号方不仅可以减少蛋白尿，还可以加强激素等西药的疗效，减轻激素副作用，尤其对激素抵抗、激素依赖患者具有更重要的意义。另外，病情复杂且病情稳定的复合病或复合证患者可用“阴阳单双日疗法”调整阴阳，单日用肾病1号方减少蛋白尿，双日用小生六汤调和脏腑。阴阳单双日疗法是罗仁教授从中医阴平阳秘、整体治疗的观念出发，结合多年临床实践总结出来的经验疗法，即单日补阴，双日补阳，如单日滋阴补肾为主，予熟地、山药、山茱萸、柴胡、丹参、泽泻，双日温补肾阳为主，予菟丝子、肉苁蓉、党参、金樱子、陈皮;或单日治疗主病双日调和脏腑，本文中单日用肾病1号方减少蛋白尿，双日用小生六汤调和脏腑的方案则属于此。阴阳单双日疗法适合病情稳定的复合病或复合证患者，不仅治疗主病，还兼顾次要病证，一次看病，两个处方，达到了调和阴阳，整体治疗的目的，让患者觉得新颖.收获大的同时也提高了医从性，加强了临床疗效。小生六汤是罗仁教授根据岭南地区亚健康病机及其中医证候特点的流行病学研究数据，结合其干预亚健康的临床经验拟定的经验方，研究表明对临床气阴两虚型亚健康人群的干预治疗具有良好的临床疗效果。小生六汤由柴胡、黄芩、法半夏、党参、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、麦冬、五味子、炙甘草等组成，其中柴胡疏肝解郁，党参补脾肺气、养血生津，熟地黄滋补肾阴、填精益髓，三者合用，补肾调肝，益气养阴，为君药;山药补肾固精，补以助后天生化之源，山萸肉补益肝肾、收敛固涩，二药与熟地黄相伍，补脾肝肾，三阴并补，麦冬养阴清热，与党参合用，气阴双补，五味子酸温敛阴，麦冬、五味子、党参合用为“生脉散”之意，益气生津敛阴，六药合用补脾肺肾，补气养阴，为臣药;佐以牡丹皮、黄芩清热燥湿凉血，黄芩、柴胡、法半豆、党参为“小柴胡汤”之意;炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气养阴、补肾调肝、清热祛湿之功效。兼有不寐多梦者，加酸枣仁、百合养心安神;兼有尿频者，加金樱子、枸杞子固精缩尿，夜尿频者还可加酸枣仁，睡眠安稳可帮助减少夜尿次数;兼有多汗者，加煅牡蛎敛阴止汗;兼有大便干燥者，加性质甘平的何首鸟[23]以润肠通便。从以上可看出罗仁教授的处方“简便验廉”，重视理法方药一致，君臣佐使明确，用药精当，多选用性质平和、无毒副作用的岭南常见中药，有大部分是药食同源的中药，如党参、百合、熟地、山药、麦冬等，购买方便，价格便宜，不仅效果良好，还减轻了患者的医疗负担，收获了大批忠实的患者。

1.5 心理、运动、饮食三处方

《医门法律》曰:“医，仁术也。仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹已，问其所苦，无不到之处。”[24]除药物治疗外罗仁教授还重视从心理、运动、饮食等三方面来辅助治疗，体现了中医学的整体观以及现代生物-心理-社会的医学模式:(1)心理《素问·举痛论》日:“百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下.……惊则气乱.……思则气结。”7]情志调畅，则气机平顺;情志不舒，则每致气机逆乱或郁闭。嘱家长重视调节患儿的心态，告知此病属于慢性疾病，需长期治疗但不会影响日常生活，积极治疗可延缓病情进展，调节免疫，防止复发;可以通过放松疗法、娱乐疗法等调整心态，树立信心:(2)运动:《素问·六微旨大论》日:“气之升降，天地之用也.…出入废则神机化灭，升降息则气息孤危。"”[7]《三国志·魏志·华佗转》日“人体欲得劳动，但不当极尔，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬尤户枢不朽是也。"[2]《庄子·刻意》日:“形劳而不休则痹，精用而不已则劳，劳则竭。”[26]人之气血，贵在升降出入有常，运行不息，而运行气血的一个重要途径就是运动，嘱家长坚持引导患儿适当运动，但要避免过于激烈的运动，以自我感觉舒适为宜，坚持腹部按摩，顺时针、逆时针各100次，可保持气机通畅，大便通利:(3)饮食:饮食调养是指人体通过摄取食物获得营养，以补益精气，纠正脏腑阴阳之偏，达到调治疾病的目的，饮食调理时要注意忌饥饱.莫寒热、宜清淡、避生冷、细咀嚼。[27]由于肾病综合征表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，建议低盐、低脂、优质蛋白饮食，八分饱即可。低盐是指对于高血压、水肿、少尿患者钠盐摄入<2 q/天，无明显水肿者2-4 g/天;低脂是指建议食用植物油50-70 g/天;蛋白质摄入建议无肾功能损害时控制在80-100 g/天，伴肾功能衰竭者，功能不全第一、第二期宜8g/(kg·天)，第期起建议0.6 q/(kg·天)，透析患者建议1.0-1.2 g/(kg·天)[28]，可食用黄瓜、南瓜、山楂、海带、淮山、萝卜、苹果、土豆等降血脂食物，不宜食用豆芽、竹笋、海鲜等发物，避免香蕉、橘子、冬菇等高钾食物，禁食杨桃。此外，肾病综合征患者高尿酸发生率高!8]，建议低嘌呤饮食以预防高尿酸血症，最后特别嘱患者定期复查，尽是不更换治疗医师，以便更好制定针对患儿本人的详细诊疗计划。

2.验案举隅

刘某，男，8岁，体型肥胖，满月脸。2019年11月15日初诊。患者于2016年5月在桂林某医院被诊断为原发性肾病综合征并用强的松规范治疗，但期间多次复发蛋白尿，随后联用他克莫司，现口服小剂量强的松维持治疗。诊见:家长代诉，患者时有鼻衄，齿龈疼痛，涎多，有少许痰，无畏寒发热，无头晕头痛，无咽喉不适，胃纳佳，睡眠可，大便正常，舌质红，苔白，脉细数。体查:双下肢无明显水肿。辅助检査:近期尿常规提示蛋白尿(3+)，尿蛋白定量:0.79 q/24 h尿。诊断:西医:肾病综合征，中医:虚劳，证属脾肾气虚夹瘀型。治疗:治以补肾健脾利水、活血清热利湿，予罗氏肾病1号方加减:熟地黄10 g，党参15 g，黄芩10 g,鱼腥草15 g，煅牡蛎15 g，益母草20 g，蒲公英20 g，茵陈15 g，荷叶10 g，白茅根15 g，侧柏叶20 g，桑叶10 g，青蒿15 g，法半夏5 g，煇苦杏(5 g，炙甘草5 g，共7剂，每日1剂，水煎服，同时维持强的松治疗方案。原方中熟地、党参补肾益气健脾，共为君药;牡蛎利水消肿、敛阴涩精，益母草活血利水、清热解毒，黄芩、鱼腥草燥湿清热，以防湿浊或瘀血化热，合为臣药;炙甘草补脾益气、调和诸药，为使药，原方共奏补肾健脾、涩精益气之功，以减少蛋白尿产生[11];又患儿舌红、鼻衄、齿龈疼痛、涎多，考虑为服用激素日久而化热，加蒲公英、茵陈，与黄芩、鱼腥草相须，加强清热利湿的作用，加青蒿可清透虚热，加荷叶、白茅根、侧柏叶、桑叶以凉血止血，患者有少许痰，加法半夏、苦杏仁以宣肺化痰，全方共奉补肾健、活血利水、清热利湿之效，建议患者及其家长调整心态，树立信心，坚持积极治疗，家长应引导患儿适当运动，饮食宜清淡、规律，避免食发物，于当地跟定一名西医医师，定期复查，罗仁随诊。

2019年12月6日二诊:无不适，蛋白尿(-)，舌质红，脉数，守上方加生白术10 g，增强益气健脾利水之功，再服14剂，余治疗方案不变，嘱定期复查，若无不适，可坚持服此中药。

2020年9月11日三诊:无不适，蛋白尿(-)，无口干，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉弦，守上方加盐菟丝子15 9、酒制山英肉10 g，增强补益肝肾、收敛固涩之效，再服14剂，余治疗方案不变。患者经服用中药治疗，尿蛋白阴性，未再复发，病情稳定
嘱定期复查。