王孟英医案赏析

见血不治血 求本探根源

　　魏西林令侄女，娩后恶露延至两月。继闻乃翁及两弟卒于京，悲哀不释，而为干嗽吐血，头痛偏左，不饥不食，不眠不便，渴饮而溲必间日一行，久治不效。孟英切脉虚弦豁大，与甘麦大枣，加熟地、首乌、鳖甲、二至、菊花、旋覆、芍药、贝母、麻仁、青盐等药，服后脉渐敛，血亦止。七八剂头疼始息，旬日后便行谷安。（选自《王孟英医案·产后》）

　　简析：此系阴虚肺燥咳血案。患者乃阴虚之体，更因悲哀过度，七情所伤。其干咳吐血，头痛偏左，乃真阴已伤，肝阳亢逆。脉虚弦豁大，多为虚阳浮越，结合渴饮而溲必间日一行，乃津伤肺燥较甚，故治以养血润燥，息风潜阳为法。

　　方中甘麦大枣益气养血，滋阴润燥，含白芍即《西溪书屋夜话录》治“肝气甚而中气虚”之缓肝法。熟地、首乌、麻仁滋阴养血润燥；二至汤、菊花潜阳息风。贝母合旋覆花固取蠲痰通络，如治胡氏“郁损情怀”之疾，川贝用量竟达4kg之多，可证孟英视川贝为“蠲痰开郁”之要药。复以“咸凉补肾”之青盐引火下行。由于药证相符，服药旬余，即脉敛，血止，头疼渐息，便行谷安。其治疗过程，全未用止血药，所谓见血不治血，治病探其源，源清流自洁耳。

　　病机复杂 风火痰三路并歼

　　费伯元分司，患烦躁不眠。医见其苔白也，投以温药，因而狂妄瘛疭，多方不应。某荐孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。先以犀、羚、桑菊息其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；茹、贝、雪羹化其痰，两剂而安。随与三甲、二至、磁朱潜其阳；甘、麦、大枣缓其急；地黄、麦冬养其阴，渐次康复（《王孟英医案·狂》）。

　　简析：此系一例误治致变案。患者“烦躁不眠，已是阳有余而阴不足”，而医者一见苔白，不辨其润燥厚薄及舌质脉证，误与温药发散，煽其病邪入营动风，见狂妄瘛疭之证，虽经多方医治不应。故张山雷指责其治法“真是怪极。”

　　王孟英据患者脉证，辨析为“阴虚之体。心火炽，肝风动，而痰盛于中，”病机极为复杂。痰因气滞火炽，风火烁津为痰，痰复阻其气机，使升降失调，形成“痰热互结，风阳肆横”之病理。其治当分离风、火、痰之相互搏结，使其孤立无援，便于歼击。故先以犀角、羚羊角粉、桑叶、菊花息其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；竹茹、贝母、雪羹化其痰，皆属轻清流动之品，旨在运其枢机气化。其用药如军事家之按势筹法，三路兵马齐进，将风、火、痰一举全歼。因筹化周密，布控合理，如此危笃之病，药仅两剂即安，随与养阴潜阳培补以善后。张山雷对此有“用药次第，先之清泄以杀其焰，继之滋潜以探其源。然后再参甘腻以培其本，叙述明了，确是度人金针”之评。

　　病机交错 数法并行

　　姚某年未三旬，烟瘾甚大。适其母病温而殁，劳瘁悲衰之际，吸受温邪，胁肋筋掣，气逆痰多，热壮神昏，茎缩自汗，医皆束手。所亲徐丽生嘱其速孟英诊之，脉见芤数，舌绛无津，有阴虚阳越，热炽液枯之险。况初发即尔，其根蒂之不坚可知。与犀、羚、元参、知母壮水息风；苁蓉、枳实、鼠矢、石英潜阳镇逆；沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津；花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清热。一剂知，四剂安，随以大剂养阴而愈（《王孟英医案·风温》）。

　　简析：患者素禀不坚，且吸耗阴之鸦片。适值丧母之悲，复为暑邪侵袭。暑热之邪，易伤元气，尤多耗伤津液，内外交加，发病即见壮热、神昏、茎缩之危候。舌绛无津，乃“火邪动营”。初病舌绛而干，若神昏者，叶天士谓“此内匮矣，不可救药”。再参阳越之脉芤数，痰阻肝络之胁肋筋掣，气逆痰多，其病情之重笃可知。故王孟英断其为“阴虚阳越，热炽液枯”之险证。其本虚标实，病机交错，治疗诚非易事。

　　本案所见诸证，似属《重订通俗伤寒论·六经病证》之“厥阴本证”范围。真阴素虚者，以阳亢为本。此证本水不足而火有余，阴虚、火热皆能生风，风火交煽，烁津为痰，形成风、火、痰相互肆虐之恶性病理循环。治疗上以犀角、羚羊角粉（属国家特级保护动物，可分别代以水牛角、绵羊角）、元参、知母壮水息风为主，辅以沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津。水足津充，暑热易退而亦自息。因真阴虚而风阳逆，痰阻经络，以苁蓉、楝实、鼠矢、石英潜阳镇逆；花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清络。方中虽以壮水息风为主，其他诸法亦治疗中重要一环。由于组方合理，标本兼治，能挽回危局于顷刻，竟获1剂知，4剂安之效。后以大剂养阴以善后。②