关幼波治疗肝硬化腹水的经验

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴, 为临床常见难治病症, 我国古代就将其列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。笔者曾有幸长期跟随导师关幼波教授学习, 获益非浅。现将关老治疗肝硬化腹水的经验总结如下:

1 　见“水”不单治水,重视补气调中

祖国医学有关鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”, 《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。古人的认识与当今感染“病毒”基本一致, 或说主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其它疾病转变而致。现代医学认为肝硬化腹水主要是由于肝脏严重受损、肝血循环障碍、门静脉高压、低白蛋白血症引起的。关老认为肝硬化腹水的形成是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚) , 肝郁血滞, 中州不运, 湿热凝聚结痰, 瘀阻血络, 更由于肝、脾、肾三脏功能失调, 三焦气化不利, 气血运行不畅, 水湿不化, 聚而成水。因此, 在治疗上主张以扶正为主, 逐水为辅, 以补虚扶正为常法, 逐水攻邪为权变。认为肝硬化腹水均有气虚血滞, 气为血帅, 气虚则血无以帅行, 或血行不畅而滞留, 气血不行则水湿难化。同时, 脾居中州, 为水湿运化之枢机, 脾虚或肝病及脾, 运化失职, 水湿不能正常运化而胀满为臌。因此, 治疗上重视补气调中,使之气足血行而水化。常重用生黄芪, 补气扶正以帅血行, 更能走皮肤之湿而消肿, 常用量为30 ～60克, 最大用量可达120克。选用党参、白术、茯苓、苡米、木瓜、厚朴、大腹皮等健脾运湿, 亦与“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”之旨同。

2 　疏利三焦以行水, 重视调理气血

肝硬化腹水的发生是由于气血运行不畅, 气郁血滞, 肝、脾、肾三脏功能失调, 以致聚水而为胀,而三焦气化不利则水湿停聚。三焦的决渎作用, 排泄水液, 是与肺、脾、肾的生理功能密切相关, 即《内经》所谓“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。肺主气, 司呼吸, 肺气宣达肃降, 才能通调水道, 下入膀胱; 脾主运化, 升清降浊; 肾主水, 司开阖, 肾阳的温煦具有调节体内水的输出与排泄的作用。因此, 若肺、脾、肾功能失调, 则三焦气化无主, 临床除肝硬化腹水的一般症状外, 每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症, 治疗上当注意疏利三焦以行水, 临床上常用麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣通肺气, 以开发上焦; 用白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮等健运脾气, 以理中焦; 选用肉桂、桂枝、防己、木通、车前子、猪苓、赤小豆等温肾通关, 以利下焦。关老强调在疏利三焦的同时, 仍应注意补气、调理气血。重视调理气血是关老治病的最大特点, 认为“治病必治本, 气血要遵循”, 不论外感、内伤、急性、慢性, 惟使气血和畅, 才能给疾病的痊愈创造最有利的条件。

3 　重视活血行气化痰以助利水

腹水是肝硬化的失代偿阶段,肝硬化的发生多与病毒性肝炎关系密切。湿热疫毒之邪, 困阻脾胃,脾失健运, 气血化源不足, 湿浊不运, 正气不行, 湿浊顽痰凝聚胶结; 另一方面, 热淫血分, 伤阴耗血。气虚血滞, 以致瘀血停留, 着而不去, 瘀血与痰湿凝结, 阻滞血络则成痞块, 进而凝缩坚硬, 推之不移, 脉道受阻, 则络脉怒张, 青筋暴露。关老认为气虚血滞, 痰浊内阻为肝硬化之本, 活血行气化痰要贯穿肝硬化治疗的全过程。在腹水的治疗中, 应重视活血行气化痰以助利水。补气活血化痰药常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、坤草、藕节、杏仁、橘红、水红花子等; 行气活血化痰则加用香附、郁金、枳壳等; 活血化痰软坚时加用炙鳖甲、生牡蛎、王不留行、地
龙等; 若兼血热有瘀, 则加用丹皮、赤芍、白茅根、小蓟等; 若无热象而有血瘀, 可适当加用肉桂、干姜、桂枝、附子, 以助温运活血, 通阳利水。对于肝郁血滞, 痞块积聚, 强调多用当归、白芍、鳖甲、龟板等养血柔肝, 滋阴软坚之品, 治疗中很少或不用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破瘀攻伐, 峻下逐水之剂, 认为扬汤止沸, 徒伤其正。

4　验案举例

张某, 男, 47岁, 1994年11月初诊。患者有慢性乙型肝炎病史十余年, 曾出现肝功能反复异常波动, 经保肝降酶治疗, 肝功能正常, 之后未系统治疗。

一年前自觉乏力、腹胀、下肢浮肿、两胁胀痛、小便黄赤, 在某大医院诊断为肝硬化失代偿期, 腹水, 低蛋白血症, 脾功能亢进。经保肝、利尿、补充白蛋白等治疗,腹水减少, 肝功能接近正常而出院。但不久腹水又起, 如此先后反复三次, 痛苦不堪。近一个月来腹胀明显, 下肢浮肿前来就诊。外院B超示: 肝硬化腹水(大量) , 脾大(脾厚53mm) ,门静脉高压(门静脉14mm) 。实验室检查: 谷丙转氨酶(ALT) 75 iu /L, 谷草转氨酶(AST)115 iu /L, 总胆红素( TB IL )29mmol/L, 白球蛋白比值(A /G)215 /318,γ2谷氨酰转肽酶( GGT)317 iu /L。症见: 乏力气短, 食欲不振, 两胁胀痛, 腹胀明显, 有时齿鼻出血, 下肢浮肿, 小便黄少,大便溏而不畅。体检: 面色晦暗,身体消瘦, 皮肤巩膜无黄染, 心肺未见异常, 腹部胀满, 肚脐外突,腹壁青筋显露, 腹水征阳性, 腹围96厘米, 肝脾触诊不满意, 下肢凹陷性浮肿, 肝掌阳性, 蜘蛛痣阳性。舌质淡, 苔白根稍厚, 脉沉细无力。中医辨证: 气虚血滞, 水湿内停。治宜补气养血, 活血化痰,行水消肿。处方: 生黄芪60g, 党参15g, 白术10g, 茵陈15g, 杏仁10g,橘红10g, 当归10g, 赤白芍各15g,泽兰15g, 丹参10g, 藕节10g, 香附10g, 车前子30g (包) , 大腹皮15g,木瓜10g, 厚朴10g, 生姜3g (自备)。水煎服, 早晚各200ml。另服五羚丹每次4粒, 日服2次。上方服用七剂后, 患者尿量大增, 腹胀、腿肿明显减轻, 精神状态好转。继服上方, 稍作加减, 一个月后腹围减为83厘米, 腹胀已不明显, 下肢轻度凹陷性水肿, 纳食增加。复查肝功能: ALT45iu /L, AST67iu /L,TB IL21mmol/L, A /G316 /219, γ2GT76iu /L。服药三个月后肝功能正常, B 超示: 腹水消失, 脾厚42mm, 门静脉12mm。除偶有乏力外, 余无明显症状, 仍继续巩固治疗, 已恢复正常工作生活。随访半年, 病情稳定, 未见复发。