周福生论治便秘医案赏析

　　便秘是临床上的常见症状，虽然不是一种病，但可出现于各种急、慢性病证过程中。由于肠燥便秘，临厕努挣，常可导致肛裂、痔疮等。若毒素不能及时排出，可诱发肠癌，或原有高血压重症，努厕排便易发生脑出血之危象。所以及时、有效治疗便秘有着非常重要意义。

　　广州中医药大学脾胃研究所副所长周福生教授临证近三十年，求诊者众多，学识渊博、经验丰富，尤其擅长脾胃病的诊治，疗效显著，其中对便秘之病因病机、脏腑关系及辨证论治等有诸多独到见解。笔者有幸成为其门下弟子，侍诊多年。兹将其相关经验总结如下：

　　一、 便秘的病因病机

　　前人对便秘有风秘、热秘、虚秘、气秘、湿秘、三焦秘、痰秘等繁杂的分类，但导师周福生教授认为：大便的正常排泄有赖于气机的通降和津液的濡润，故其病机不外乎虚、实两方面，实者为邪滞胃肠，壅塞不通，尤以气机郁滞多见；虚者为肠失温润，推动无力，尤以津枯失润多见。且虚实之间可相互转化，可由实转虚。可因虚致实，亦可虚实挟杂。

　　便秘的发生主要责之大肠传导失职，但与肺脾肾肝等脏腑有密切关系，且在发病中起着重要作用。

　　二、便秘的辨证论治

　　导师治疗便秘分为虚秘与实秘两大类，大抵虚者多而实者少，虚实挟杂亦不少见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下，也不可滥用偏方，而应辨证求因，尤其重视气机通降对大肠传导的作用。

　　现结合导师论治不同类型的病例几则，与广大患者共赏，从而体会到精于辨证、灵活用药才有良效。

　　疏肝理肺 导滞通便

　　导师认为：忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，或欲便不出，或出而不畅。其辨证要点为：大便不畅，欲解不得，或便而不爽，舌淡苔白，脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满，嗳气频作，矢气不断，胸胁胀满。导师习惯方用四逆散加减。若情绪郁结明显，加浮小麦30g，合欢皮15g，若积滞明显，可加大黄(后下)10g，虎杖25g，若见气滞成瘀者，加桃仁(打)15g，郁金12g。

　　【病例一】 包某，女，45岁。2000年3月14日就诊。患者近4年来。一直大便不畅，数日一行，干结难下，平时虚坐努责，须蹲厕1小时以上，必辅以灌肠或抠掏等法，十分痛苦。常自服大黄苏打片、果导等，只能取效于一时，旋即如故。患者现便秘同上，口干，腹胀，烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。辨证为肝郁气滞，肺热下移大肠。方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳实15g，白芍20g，杏仁12g，川朴15g，栝楼皮15g，炒莱菔子15g，紫菀15g，黄芩12g，火麻仁(另包，打)30g。

　　服上方第2剂大便即通，继服15剂，后期佐以女贞子、肉苁蓉、黑芝麻等质润滑肠、滋阴补肾之品，诸症消失，随访1年，未见复发。

　　滋阴养血 润肠通便

　　导师认为：素体阴虚或病后产后，或失血亡汗、伤津亡血，或年高阴血亏虚，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便干难下。其辨证要点为：大便干结，甚状如羊屎。舌淡嫩，苔白或苔少，脉细或数。兼见面白唇淡，心悸健忘，头晕乏力，失眠多梦，口干少津。治以增液汤加减。若见阴虚燥热加火麻仁(另包，打)30g，柏子仁25g；若血虚明显加黄精20g，当归10g。

　　【病例二】 刘某，女，29岁。1999年12月4日就诊。患者产后4月，一直大便干燥如球，4～5日一解，伴食后脘腹胀闷，纳差厌油，矢气不爽，口舌干燥，面色苍白，曾服麻仁丸、便秘通等，未能奏效。经人介绍来就诊。舌淡白嫩，苔少，脉沉细。辨证为津血不足，肠枯失润。拟增液汤加减：生地30g，玄参30g，麦冬15g，玉竹20g，制首乌20g，川朴15g。黄精30g，火麻仁30g。取药浓煎4剂，大便得通，加北芪30g等继服20剂。诸症痊愈，随访半年，未再复发。

　　益气通幽 气斡通便

　　导师认为：素体脾虚，或饮食劳倦内伤，或大病久病之后，耗伤中气，均可导致脾虚气弱，气虚则大便传运无力，虽有便意，临厕须竭力努挣而大便不干硬。其辨证要点为：大便艰难但并不干硬，虽有便意，但临厕无力努挣，挣则汗出气短，舌淡有齿印，苔薄，脉沉细无力。兼见肛门坠胀，面色不华，少气懒言。若见气阴两虚，可加太子参20g，麦冬15g；若气损及阳者，加肉苁蓉30g，胡桃肉15g。

　　【病例三】钟某，男，52岁。2000年6月19日就诊。患者近5年来，一直排便不畅，大便虽不十分干硬，但排便费力，每须蹲厕40分钟以上，肛门下坠明显，无肛门灼热，伴体倦乏力，纳差，动则汗出，舌淡白嫩，苔薄，脉细。辨证为中虚气陷，腑气不通。拟补中益气汤加减：五爪龙60g，党参30g，白术30g，枳壳15g，川朴15g，火麻仁30g，升麻6g。日一剂，复煎，服4剂，二诊大便已通，腹胀全无，全身轻爽，守上方加太子参30g，共服20剂，后期以丸剂调服，随诊1年，身无病苦，感激不尽。

　　温阳祛寒 暖肠通便

　　导师认为：阳虚体弱，或年高体衰，肾阳式微，则阴寒内生，阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，终致大便艰涩难解。其辨证要点为：大便艰涩，排出困难，几日一行，舌淡，苔白润，脉沉迟。兼见小便清长，手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，甚或腹中冷痛，呃逆呕吐。方用丁蔻理中汤加减，若兼挟湿邪，加绵茵陈30g，若见寒凝血瘀者，加生田七(先煎)10g，桃仁(打)10g。

　　【病例四】林某，女性，58岁。2000年7月10日就诊。病者习惯性便秘已有10余年，反复发作。患者现大便秘结不通，五六天一行，且大便时非用开塞露或甘油栓方能解，甚至灌肠，形体消瘦，入夏时令仍需穿棉背心方觉不冷。精神萎糜不振，不思饮食。此次便秘已7天未解，昨日大便时用一个甘油栓亦未得下，手足厥冷。舌质黯暗红，苔白滑，脉沉迟，重按无力。辨证为阳虚寒凝，阴结便秘。方用丁蔻理中汤加减：丁香(后下)6g，肉豆蔻10g，干姜5g，白术30g，肉苁蓉30g，制附片(先煎)12g，大黄(泡水冲服)9g。服药4小时后，得燥屎六枚，腹中胀闷稍减，精神好转。原方再进3剂，后续守原方去大黄，加红参9g，黄芪30g，共进25剂，大便每日一次，呈条状，精神饮食转佳，腹无胀闷，已不畏冷。随访半年，未再复发。