丁甘仁医案赏析

　　太冲脉虚 停经九月

　　翁某，女，经停九月，胃纳不旺。月事不以时下者，责之冲任。冲为血海，隶于阳明，阳明者胃也。饮食入胃，化生精血，营出中焦。阳明虚则不能化生精血，下注冲任，太冲不盛，经从何来？故当从二阳发病主治，拟《金匮要略》温经汤加味。全当归6g，阿胶珠6g，紫丹参6g，赤、白芍各4.5g，川桂枝1.2g，吴茱萸1.2g，半夏6g，炙甘草1.5g，茺蔚子9g，大川芎2.4g，粉丹皮4.5g，生姜2片，红枣2枚（《丁甘仁医案·调经》上海科学技术出版社1960年版）

　　简析：此系化源不足，太冲脉虚之闭经案。古谓“冲脉为月经之本”。因冲脉隶于阳明，为气血生化之所，唐容川谓其“导气于上，导血于上，通于肾，”并且“人所受谷气，清者为营，浊者为卫……营血虽生于心，而取汁则在中焦”（《医经精义》），故谓营出中焦也。

　　阳明为多气多血之乡，赖水谷之气滋养，故气血与水谷同盛衰，水谷之气盛则气血盛，水谷之气衰则气血亦衰。患者阳明脉衰，胃纳不旺，精血化源不足，血海空虚，无血以下注冲任，而经从何来？故月经不以时下。

　　张山雷谓：“太冲为血海，并阳明之经而行，故阳明病则冲脉衰，女子不月”（《张山雷医集·女科辑要笺正》）。丁氏指出，月事不以时下，当从二阳发病主治。“二阳者，阳明胃也”（《医宗金·妇科》），治与温经汤，实耐人寻味。

　　温经汤系《金匮要略》治“妇人年五十所，病下利（血）数十日不止”之方。因其功能温经散寒，养血祛瘀，后世视为调经之祖方。《女科要旨》谓温经汤中吴茱萸之驱寒，麦冬之滋燥，半夏之顺气，生姜之去秽，无一不以“治阳明为主”，并指出“无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效”，诚妙不可言，且有“崩闭不育各探幽”之句，乃陈修园父子终生探索之经验。以药测证，患者阳明津液尚未涸极，胃燥不甚，故方中以大枣易麦冬、人参，更加丹参、茺蔚子活血调经。案后虽无复诊追述疗效，其立论层次分明，条理清晰，语言流畅，章法可循，是一份运用奇经学说之案例。

　　顾名思义，温经汤究偏辛温，不可泛用于血热阴虚之体。《蒲辅周医疗经验》指出温经汤宜于“小腹发凉，喜热畏寒”之属寒者，可资参政。

　　肝阳挟痰上犯 头眩泛恶

　　赵某，风阳上扰，巅顶为病，痰湿内阻，胃失和降。所以耳鸣失聪，两目红赤者，风阳之为患也。所以头眩泛恶者，胃气不降也。舌质红苔黄，脉弦数，阴亏于下，阳浮于上，为象显然。治宜熄风清肝，而化痰浊。薄荷叶2.4g，煅决明12g，净蕤仁6g，半夏4.5g，冬桑叶9g，炒竹茹4.5g，甘菊花9g，夏枯花4.5g，嫩钩藤9g，后入。（《丁甘仁医案·肝气肝阳》）

　　简析：本案肝阳上亢，阴虚挟痰上逆之案例。丁氏从病机之因果阐述，层层搜剥，说理透彻。肝为风木之脏，秉性刚愎，赖肾水以涵，方能遂其冲和条达之性。肾阴虚者，肝阳易炽，而更生风。风阳上扰巅顶，蒙蔽清窍，故耳鸣失聪，视物模糊。风木过动，必犯阳明，胃失和降，浊阴生痰，且随风阳逆升而头眩呕恶。至于舌红，苔黄，脉弦数及两目红赤，亦肝阳所多见。故指其“阴虚于下，阳浮于上”，还应兼见痰浊之病机。

　　阴虚挟痰之证，最难用药，刚燥动风阳，滋腻助痰浊。丁氏宗叶天士“阳冒不潜法当理偏就和”之治，选药九味，甚为允当。据张山雷《本草正义》、《脏腑药式补正》所载，大意谓桑叶、菊花、薄荷、钩藤疏散肝热，且能熄风；半夏、竹茹降逆化痰；石决明、蕤仁藏肝阳，涵敛虚火。夏枯草（花）解内热，缓肝火，疏厥阴气滞。诸药共建清肝熄风而化痰浊之功。处方看似平淡无奇，实则将阴虚挟痰之复杂病症，处理极为熨贴。且符合王孟英“滋阴调肝而不腻，祛饮利痰而不燥”之用药手法。因气达火清痰消，不补阴而阴自足矣。

　　湿蕴少阳阳明 身热汗不解

　　一诊：杨某，湿温七天，身热有汗不解，午后入夜尤甚。口苦而干，渴不多饮。脉濡滑带数，舌苔薄腻。伏邪蕴湿，逗留膜原，少阳阳明为病。前进达原饮宣化不应，今拟柴葛解肌汤加味。软柴胡2.4g，清水豆卷12g，仙半夏4.5g，六一散（包）9g，粉葛根4.5g，赤苓9g，六神曲9g，泽泻4.5g，甘露消毒丹（包）12g。

二诊：服药两剂，身热较前大减。胸脘不舒，纳减少寐。余邪湿热未尽，胃不和则卧不安。脉濡滑，苔薄腻微黄。今拟芳香淡渗，以除余邪。更当避风节食，不致反复为要。于上方去软柴胡、葛根、六神曲、泽泻、六一散，加佩兰叶、广藿香各4.5g，通草、佛手各2.5g，枳实3g，炒秫米（包）9g，炒麦芽12g，益元散（包）9g。（《丁甘仁医案·湿温》）

　　简析：湿温以身热不扬，头身困重，恶寒体倦，胸闷不饥，苔腻脉濡为主要症状。因病变缓慢，邪在气分阶段较长。见证有湿盛、热盛及湿热并重之别。初期总以中焦脾胃为病变中心。本案见口苦而干，脉濡滑带数，当属热重于湿。张锡纯谓达原饮为治瘟疫初得之方，此为邪留膜原，与达原饮之“偏于辛温香燥”显然不宜。

　　黄文东氏谓丁师甘仁治疗湿温有“如邪留膜原，寒热往来，苔腻脉濡滑，用柴葛解肌、甘露消毒丹”之例。患者临床表现，系邪在少阳阳明，故选用柴葛解肌汤两解少阳阳明之邪。

　　《瘟疫明辨》有“半表半里发热……或兼见表里症，治用柴葛解汤”之文。但柴葛解肌汤药味繁杂，故文中又指出“里热多而表热少，虽有当用表药之症，不过葛根、柴胡、淡豉而已”。丁氏否定了叶天士“柴胡却肝阴，葛根竭胃液”之观点，宗戴天章之说，取其三味，并以清热利湿之清水豆卷易豆豉，更贴切病情。甘露消毒丹乃清热化湿解毒之剂，合茯苓、泽泻、六一散、半夏助其和胃利湿。因选药精致，组方缜密，仅服药2剂，病症即见减轻。

　　复诊时身热大减，仍见胸脘不舒，纳减少寐等“湿热未尽，胃不和则卧不安”之证，故于方中减去柴胡、葛根，以半夏秫米汤合益元散和胃利湿安神。更用芳香之藿香、佩兰、佛手助甘露消毒丹化湿解毒以清余邪。全过程治以宣气化湿、疏瀹气机，使难速已之湿温，迅即康复。