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方和谦和解法治疗肝纤维化的经验

  • 文章导读:

     
      统计资料说明,我国是“肝炎大国”,肝硬化的患者很多。肝硬化患者占内科总住院人数的4.2%—14.3%,已成为我国常见病和主要死亡原因之一。

       肝纤维化是指肝脏内部弥漫过量的细胞外基质(特别是胶原)沉积,是细胞外基质合成过多和(或)
    降解不足的直接后果。肝纤维化不是一个独立的疾病,而是许多慢性肝病的共同病理过程。抗纤维化的治疗,包括两个方面:一是针对原发病因的治疗,二是针对抗纤维化本身的治疗。

       中医对肝纤维化的认识是肝脾功能失调,气虚(滞)血瘀而致。治疗原则以调和肝脾,益气活血,化湿通络为主。吾有幸师从方和谦教授学习浅。现将方老治疗肝纤维化的数个病例整理如下,供同仁们借鉴。

    例 1.www.tcmer.com中医人,中国最大中医药资源库

       孙某某,57岁,退休工人,2003年3月3日以肝硬化就诊。患者患慢性肝炎30余年,肝硬化多年,近期乏力、气短、纳差、肝区不适,两胁胀痛、睡眠差、大便软。患者面色晦暗无光泽,腹部散在蜘蛛痣,化验:血清谷草转氨酶(AST)68IU/L、血清谷丙转氨酶(AST)89IU/L、血红蛋白(Hb)9.8g/L、血小板(PC)78×109/L,中医辨证:肝郁脾虚,气虚血瘀。治以:调和肝脾,益气活血。拟方:和肝汤加炒枣仁12g,生黄芪10g,枸杞子10g,石斛6g,陈皮10g,麦冬10g,焦曲5g。14剂,每服3天停服1天。

     二诊,药后患者自觉全身舒畅,酸楚乏力明显好转,口干加重,舌淡红,苔薄白,脉平缓。上方加北沙参15g继服14剂,服法同前。2003年5月29日三诊,患者病情平稳,体力较前有明显好转,面色虽萎黄但有光泽,二便调,舌苔薄白,脉平缓。前方减焦曲、沙参,加佩兰10g。14剂,服法同前。患者3个月后复查,肝功正常,Hbl2g/L、PC 89X109/L。现患者继续服用此方,坚持治疗,病情逐步好转。www.tcmer.com中医人,中国最大中医药资源库

       按:患者长期患有慢性肝炎,肝失疏泄,肝火克脾土,脾失健运,湿邪内阻,气机不畅,故患者气短,懒言,大便软,纳差;“脾为后天之本”,脾虚,气血生化不足,肝血不足,清窍失养,故睡眠差,面色晦暗无光泽;气虚血瘀,肝络痹阻,可出现蜘蛛痣,瘀血成瘕。方老根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,采用“和肝汤”加减。“和肝汤”是方老的自拟经验方,药物组成为:党参9g,当归12g,柴胡9g,白芍9g,苏梗9g,炙日草6g,香附9g,薄荷后下3g,大枣4枚,实为在“逍遥散”的基础上加党参、香附、苏梗、大枣而成。“和肝汤”加大了“逍遥散”方中的健脾行气之力,方老曰:“和为扶正,解为散邪”。方老认为肝硬化本身无急症,如单用活血化瘀之药,只能使其气更虚。该患者就诊前,曾为治疗肝硬化服用活血散结之药,而使病情加重。故气虚之极为本,血瘀之证为标,“气为血帅,气行则血行”。只有益气健脾,和肝养血,培土滋木,才能使正气得充,祛邪(化瘀)有力,病情好转。www.tcmer.com中医人,中国最大中医药资源库
    例 2.

       贾某某,男性,64岁,2003年3月18日以肝硬化、十二指肠球炎就诊。患者患慢性乙型肝炎30余年,多年来,ALT波动在76~120IU/L之间,高胆红素27.4-34.2μmol/L,巩膜黄染,素有慢性胃炎、十二指肠球变形、食道裂孑L疝、胆囊结石、门静脉高压、结节性肝硬化,血清癌胚抗原测定(CEA)199μg/L。患者面色晦暗,胸腹胀满,肝区疼痛,有蜘蛛痣,纳食可,烦躁易怒,体重下降明显(消瘦),舌苔白腻,脉缓。证属肝脾不和,气虚血瘀。治以健脾和中,益气养血。拟方:和肝汤加郁金6g,陈皮6g,焦曲6g,炒谷芽15g。14剂,服3天停服1天。www.tcmer.com中医人,中国最大中医药资源库

       二诊,药后患者较为舒畅,烦躁减,胸腹胀满明显减轻,舌苔白,脉缓。上方继服14剂,服3天停服1天。三诊,患者单位体检结果:AST 64IU/L,CEA124μg/L,胆红素(—)。症见:面色萎黄,巩膜不黄,自述尿黄,偶有手心热,二便调,纳食可,体重未减,舌苔稍腻,脉平缓。拟方:和肝汤加陈皮6g,炒谷芽15g,石斛6g,佩兰6g,焦曲6g。 14剂,服法同前。嘱患者坚持服药,定期复查。

       按:患者服药后,胸腹胀满疼痛明显减轻,烦躁减少,纳食可,肝区不适消失;连续治疗,面色由晦暗转为萎黄,有光泽,体重未下降。对此病人,方老认为患者消化道的症状突出,并有器质性病变:门静脉高压、食道静脉曲张、血小板减少,这些病症都可因活血药的过量使用而引起消化道大出血,引发病情变化,因而“只能是保护性治疗,带病延年”,采用和肝健脾、开胃祛湿之法,扶植正气,提高胃气,使患者从“后天补养升发之气”,使肝气得生,脾土得运,病情转安。

    例 3.www.tcmer.com收集整理

       蔡某某,男性,49岁,2003年8月15日以肝硬化就诊。患者1981年查出乙肝,1983年确诊肝硬化(此患者的大哥患肝病已去世,现二哥肝腹水,病情比较危重)。现症:面色晦暗,肝掌,胸腹胀满,纳可,舌苔薄黄,少津,脉缓。B超示:肝硬化,肝脏缩小、形态失常,脾大、厚5.5cm,胆囊壁厚,门静脉高压。实验室检查:AST89IU/L,ALT44IU/L,总胆红素37:62μmol/L,直接胆红素17.1 μmoL/L,间接胆红素20.52μmol/L。证属气虚血瘀,痰浊凝聚。拟方和肝保肝。党参10g,茯苓10g,炒白术10g,陈皮10g,甘草6g,焦曲6g,水红花子10g,莱菔子6g,木香6g,佩兰6g,郁金6g,炒谷芽15g,大枣4个,砂仁后下5g枳壳5g。7剂,服3天停服1天。

       二诊,药后全身较舒适,大便可,脉弦缓,舌苔白薄腻。前方加丝瓜络6g继服14剂,服法同前。三诊,面色有光泽,色黄白,病情平稳,气力有所恢复,脉缓,舌浊腻。复查:AST 32IU/L,ALT 31IU/L,总胆红素23.94μmol/L,直接胆红素10.26μmol/L,间接胆红素13.68μmol/L。上方加生苡米10g,继服14剂,服法同前。

       按:此患者肝硬化诊断明确。肝以血为本,以气为用,主疏泄,性升发,气不足则血不行,肝血不足,血虚失养,容颜不华,面色晦暗无光泽;脾虚湿滞,造成肝失疏泄,胆汁排泄不畅,引发黄疸。因此,拟方:益气养血,舒肝解郁,活血祛湿,调和肝脾,减轻瘀血阻络病症。在治疗上未采用和肝汤,是恐其和肝汤辛散过度,伤阴耗气。正虚邪实,以虚为主,因此药物使用上注意扶正祛邪。方中选用党参茯苓、炒白术、焦曲、大枣多味健脾补气之晶,辅以舒肝理气之木香郁金枳壳陈皮,配合开胃健脾化湿之炒谷芽、莱菔子、佩兰,特别是用水红花子(主治胁腹痞块、肿瘤、水鼓、食少腹胀、痰核瘰疬)一药,消瘕破积、健脾利湿。此方舒肝健脾,祛湿化滞,行气散瘀,辛开苦降,甘温益气,活血化瘀。

       肝纤维化是长期由痰湿、气滞、血瘀而形成的病理产物。脏腑虚弱,气机不畅,功能失调是发病的基础。扶正祛邪,攻补兼施是治疗的原则。要有长期服药的准备,方能使正气渐复,病邪渐退,疾病转安,实现治病求本的目的。方老在治疗过程中特别强调要保护胃气,因此在嘱咐患者服药时,总是有服2天或3天而后休息1天的医嘱,给患者一个很好地恢复胃气的机会。根据临床治疗经验总结报道,肝纤维化的治疗,一般以配合服用二种以上治法的药物,效果相对好些,如单纯解毒或单纯活血化瘀较难奏效。
     

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