许彭龄中医辨治消化性溃疡的经验

许彭龄老中医是第三、第四批全国名老中医学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，主任医师；现为北京同仁堂中医医院特聘专家，护国寺中医医院主任医师，教授。河南开封人，研究生导师。出身于中医世家，自幼随父许公岩（著名老中医）学医，精通古典医籍，在50年的医疗实践中，积累了丰富的临床经验，形成了具有自己独特的辩证思路。临床擅长治疗心脑血管疾病，脾胃病及其它疑难杂病，如萎缩性胃炎，浅表性胃炎，胃窦炎，慢性消化道溃疡，急慢性肠炎，哮喘，高血压，糖尿病等，临床疗效显著。

许老在50余年的临床实践中，对消化性溃疡疼痛发作期的病机特点、辨证特点及用药规律有深刻体会。中医人网站www.tcmer.com选登王晓丽、王立平发表于北京中医的研究文章《许彭龄中医辨治消化性溃疡的经验》，以飨读者。

1  病机特点www.tcmer.com中医人，知名中医药医药门户网站

1．1  虚实夹杂，脾气虚弱是根本
  
许老认为，消化性溃疡病人多表现为虚实夹杂之象，但以脾虚为本。盖因长期劳累过度，思虑过
久，耗伤脾气，使之运化迟滞，气血失畅，胃气失和而致。“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”(《脾胃论》)脾胃虚弱进一步发展，或过食生冷导致脾胃虚寒，或情志郁闷、木乘脾土致肝气犯胃，或郁而化热致肝胃郁热，或脾失运化而致痰湿内生，均可导致气滞、寒凝、热结、湿阻等标实之象。虚实夹杂表现有二：一是素体体质与病不一致。如喜温喜按属虚，饿时痛甚、得食痛减属虚，久痛背多虚，但病人形态体质均如常人，或其人精神萎靡，困倦乏力，却腹痛拒按，反酸嘈杂，大便秘结。二是症状与舌脉不一致，如其痛隐隐喜温喜按，却见舌红苔黄腻或脉沉滑有力，或心下痞满，大便秘结，而见舌质淡胖，脉细缓无力。

1．2  寒热错杂，阴阳之气不能协调www.tcmer.com中医人，知名中医药医药门户网站
  
许老认为，顽固性溃疡病患者最主要因素在寒、湿二因，正如《景岳全书》云：“寒在上者，为吞酸、为膈呃、为饮食不化、为嗳腐胀哕”。因寒能伤阳，湿能阻阳，寒凝则气滞，气滞则疼痛，而湿邪易化热，日久寒热互结，致中焦气滞，痞满不适。寒热错杂一是表现为上热下寒，患者既有口干口苦，反酸舌红，又可见大便溏薄，甚至完谷不化，小便清长；二是上寒下热，既可见口吐涎唾，胃脘冷痛喜温，又见大便粘腻不爽甚至秘结，小便短赤。寒与热同时并见，除了鉴别上下表里脏腑外，还要分清寒热孰多孰少和标本先后，是用药的准绳。

1．3  气机升降失调，中焦枢机不利
  
《内经》云：“出入废则气机化灭，升降息则气立孤危”。人体的生理活动都依赖气机的升降出入，气机调畅是维持正常生理功能的基本条件。许老认人体气机的升降功能是由脏腑功能维持的，也是诸多脏腑功能的反映，但其中以脾胃的功能最为重要。脾主升清，胃主降浊，胆气出，肝气入，如此则气机升降有序。溃疡病患者由于脾胃功能差，脾不升清，胃不降浊，中焦枢机不利，常表现为：1)中焦痞塞感，不通则痛；2)胃不降则呃逆反酸；3)脾不升则溏泻。

2  辨证特点www.tcmer.com中医人，知名中医药医药门户网站

2．1  抓主症
 
许老熟读经书，基本功扎实，尤其对《伤寒论》领悟颇多，认为抓主症是《伤寒论》的核心思想之一，是中医辨证论治思想的主要内容。主症是纲，抓住主症就是抓住疾病诊疗的纲领。溃疡发作在现代医学看来，其病因、病理基本相同，但临床表现却各有不同。究其原因，许老认为虽同为胃脘痛，其虚实寒热，各有所重。如寒凝胃脘痛，得热痛减，兼有呕吐清水、肢冷，与热盛胃脘灼热、口渴喜饮完全不同；气虚、阴虚胃脘痛，病程多较长、痛较龟，前者喜温喜按、进食痛减、倦怠乏力，后者唇干舌燥、五心烦热、食后腹胀。如何把握病变由实转虚由气及血以及寒热转化的过程，抓主症是关键。如何才能准确地抓住主症，使治疗合理有效?许老的经验是：1)勤于学习，狠抓基本功。熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基本功。《伤寒论》、《金匮要略》及叶天士、吴鞠通等著名医家的书中记载着各医家的临床经验和长期实践积累的对各种病证的主症，其重点内容应牢记于心。2)不必悉具。一般而言，消化性溃疡有慢性过程、反复发作的特点，其症状也繁杂多变，多数情况下不象书本上记载的那样典型。许老强调，《伤寒论》“但见一症便是，不必悉具”，是具有普遍意义的原则，也是抓主症的重要原则。在临床上见心下痞满、恶心呃逆、大便溏者，即投生姜泻心汤；见恶心呕吐、咽喉异物感、胸闷腹胀而苔腻者，即予半夏厚朴汤加减；见呕而不渴，即予半夏、生姜；见于呕呃逆，即予半夏、干姜等。凡此种种，不胜枚举。故其处方极其简练，多则八九味，少则六七味，就能取得良好的临床效果。

2．2观舌脉以定虚实www.tcmer.com中医人，知名中医药医药门户网站
  
观舌脉是中医诊断学的重要组成部分。由于舌与内脏有密切关系，舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病情的进展等。许老在临床中重视舌诊，认为舌质是判断正气虚实、舌苔是观察邪气进退的主要依据。若苔厚而舌质正常，多邪轻病减；苔由厚转薄，是邪退正气恢复之象。舌胀大多为体内水湿过盛，气化不利；舌瘦小为气阴双亏。舌质淡暗为气虚血瘀；舌质嫩红，多为嗜酒者。苔黄粘腻，为湿热痰涎胶结为患；舌苔白厚腻，属中阳不振，以致饮食停滞或为湿浊郁积上溢于舌。再如切脉时，脉沉主里，沉滞难起者为寒湿内盛，阳郁不起；脉弦主肝，亦为病邪与正气相争之表现；脉细属正气被困；脉缓属寒湿内伤，血脉运行无力。

3  组方特点
  
消化性溃疡多病情重、病程长、反复发作、寒热错杂、虚实互见，治疗时寒热并用、补泻兼施、辛开苦降、调中消痞、温中健脾、醒脾理气等诸法合用，方能取效。许老常在仲景泻心汤的基础上加减治疗。其基本组方为半夏、黄连(或胡连)、枳实、厚朴、吴萸、干(生)姜、生黄芪。
  
半夏是许老治胃病必用之晶。首先是因半夏为足阳明胃经药，行水气、降逆气，水湿去则脾健而痰液自清，逆气降则胃和而痞满呕吐自止。其次，据《本经》载，半夏可用于“肠鸣下气”可用以治“肠病”，李时珍谓半夏辛温能散，涎滑能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便。第三是配伍作用，与黄连相配可治胃热呕吐，与生姜相伍可清胃寒呕吐。干姜主人脾胃，温中散寒，偏于守中，为治脾胃受寒、中阳不振脘腹冷痛吐泻的要药。黄连上可清心经虚火，中可降胃经实火，下可燥大肠之湿。吴萸暖肝和胃温中，既可疏利肝郁，又能降逆止呕，复能制黄连之寒，但其义不同于左金丸，故用量多大于黄连，且据寒热孰轻孰重而调整黄连、吴萸的用量。吴萸、干姜、黄连同用，辛开苦降，宣达气机，寒热并用以调和阴阳，辛苦并进而顺其升降。
  
枳实苦寒，长于行气导滞，为脾胃之气分药，凡积滞内行、气机受阻而见痞满燥实之证，不论气血痰食皆可应用，与半夏、黄连同用，取行气、降气相辅相成之效。厚朴温中消痰，下气厚肠胃，治胃气上逆、恶心呕哕，胃气郁结肠满疼痛，与半夏同用，善除湿以治基本。
  
纵观全方，辛开苦降，甘温同用，行气降气补泻兼施，体现了升降、开合、补泻的治疗原则。
  
由于消化性溃疡为慢性病，易反复发作，故在治疗中多守方加减。如饮邪偏盛，呕吐清水、肠鸣或腹中漉漉有声，可重用生姜至30Ro如湿浊中阻，脘痞纳呆，加苍术、白蔻以醒脾化湿乙食积腹胀，嗳腐纳差，加鸡内金、焦三仙助运消积。湿热偏盛，胃中灼热，苔黄厚腻，舌质红，则减生姜或干姜或去而不用，加大黄连量或用胡连易之，使祛湿热之效更捷。脾胃虚寒，胃脘隐痛，喜温按，得食痛减，手足不温，大便溏薄，舌淡脉弱者，增加干姜、吴萸量，甚则加附子以温补阳气，黄连减量或去之。若肝木乘脾，胃脘胀满，攻撑作痛，胸闷嗳气，喜叹息，烦躁易怒者，酌加白芍、柴胡柔肝理气，或加郁金、香附行气消郁。脾肾阳虚，腹痛喜按，畏寒肢冷，手足欠温，大便溏薄，小便清长，舌淡、苔白，脉沉迟者，可加附子、肉桂温补阳气。
  
临床时应注意以下几点：1)辨证与辨病结合。由于本病病机复杂，更要审证察微、细辨寒热、分清虚实，以调整药物的剂量。2)注意饮食调节。许老除嘱病家忌食肥甘生冷辛辣等不容易消化食物及刺激性食物外，更重视烟、酒、茶对脾胃的不良刺激。3)结合中药现代药理研究合理中药。

4  病案举例www.tcm er.com中医人，知名中 医 药医药门户网站
  
患者，男性，54岁，2003年2月14日初诊。患者反复胃脘痛4年余，曾服乐得胃、胃舒平、雷尼替丁等药物效果不显。2002年于某某医院行胃镜检查示“贲门炎、食道炎Ⅱ、十二指肠溃疡，浅表性胃炎(炎性活动期)”。刻下症：中上腹胀痛痞满，压痛明显，反酸、胃脘部烧灼感，大便粘滞，每日3—4次。舌质淡红，苔黄根部腻，脉沉弱，有吸烟史多年。辨证为脾胃虚弱，寒热错杂证，予生姜30g，半夏12g，吴萸9g，胡连6g，川朴12g，枳壳12g，内金9g，甘松3g，诃子6g，3剂，水煎服，药后患者胃脘舒，大便可，每日1次，自觉腹胀满。上方去诃子，加白蔻9g、云苓30g以健脾消胀，知母15g以调寒热。7剂，水煎服。药后诸症基本消失，宗前法加减巩固治疗1个月，2003年4月复查胃镜：“十二指肠球炎，浅表性胃炎”。