陈凯治疗银屑病的临床经验

银屑病,中医称之为“白疕”,是一种多因素作用下发病的皮肤病,其病因复杂,病情顽固,难于根治,易于复发。北京中医医院皮科陈凯教授师承名老中医赵炳南先生,对多种皮肤病都有其独特的认识与治疗方法。笔者有幸随其学习,在学习过程中对其经验略窥一二,特总结如下,中医人www.tcmer.com网站转载此文，以飨同仁。中医人藏经阁中医历代医案大全。

1 　病因病机

银屑病是一种多因素刺激下发作的顽固性皮肤病,现代医学认为其发病与遗传、免疫、感染、季节、情志、饮食、化学刺激等皆有很大关系。陈凯教授在临床中注意到很多银屑病患者具有家族史,病情变化具有时令性、地域性,如南方发病率低于北方,北方人到南方后病情会自然缓解等;其诱发和加重与感染(上呼吸道感染、慢性扁桃体炎、咽炎等) 、饮食(羊肉、辛辣、烟酒) 、情志、化学物质刺激(染发、汽油) 等多种因素有关。陈凯教授根据“内因是发病的根本原因,外因是发病的诱发因素”这一传统中医病因理论,结合现代医学的研究,提出“二因致病”的观点。其中内因即体质,为先天因素,决定着疾病的易感性,相当于现代医学的基因遗传或突变;外因则有两大类,一是指季节与地区等不可避免因素;二是指感染、情志、饮食、过敏、药物、外伤等能动因素,是银屑病可以避免与逆转的因素。陈凯教授认为任何单独一个因素都不会引起发病,只有在内因存在的条件下,同时遇到合适的诱因即外因触动扳机,才会启动银屑病的发病机制,导致疾病的发生。这既体现了现代医学对银屑病的认识,又融入了传统中医的理论,形象生动简明地阐述了银屑病的病因病机。

2 　辨证用药

银屑病临床分为寻常型、关节型、红皮型、脓疱型四种,以寻常型最为常见,红皮型次之,余二者皆较少,故本文重点介绍前两型的诊治经验。

2. 1 　寻常型的银屑病

陈凯教授按照不同季节各自的特点,从“人与自然是有机统一的整体”这一中医理论出发,将其分为夏季型、冬季型与普通型3 种。即夏季型为春、夏季发病较重者,冬季型为秋、冬季发病较重者,普通型则没有明显的季节性。据此治疗法则有所不同。对于夏季型者,陈凯教授认为夏性炎热,适此时而发病多为不耐夏之炎热之气者,由此推知其必为内热过盛者,大多为血热”临床症状多见皮损潮红或鲜红,鳞屑较多且易剥离,常伴有口舌干燥、心烦易怒,舌质红或绛,苔黄腻,脉滑数。治疗往往以凉血活血为主,方选凉血活血汤。基本组成为: 生槐花30 g ,白茅根15 g ,生地10 g ,丹皮10 g ,赤芍10 g ,银花15 g ,连翘10 g ,竹叶10 g。其中生槐花、白茅根、生地、丹皮、赤芍取犀角地黄汤之意,以清热凉血为主;火性炎上,故以银花、连翘以解散浮游之火,以竹叶清热,且载药上行,以达皮肤。重用生槐花者,旨在取其清热凉血、清泻大肠之功,一方面大肠经属阳明,多气多血,阳明热则血热,阳明热去则血热大半去;另一方面肺与大肠相为表里且肺主皮毛,大肠热壅则肺失宣降,大肠热泻则肺气通,可以正常发挥主皮毛的功能,促进疾病的恢复。

对于冬季型者,陈凯教授认为冬与寒气相通,主凝滞与收敛,适此时而发病者多不耐冬之寒气,患者多为阳气不足或者气血不足者。临床症状以皮损淡红或暗红,鳞屑较薄且易剥离,常伴有神疲乏力,舌质淡红,苔白腻或黄腻,脉细缓或沉濡等。治以自拟芩连四物二仙方加减。组方如下:仙茅10 g ,仙灵脾10 g ,肉苁蓉10 g ,黄芪30 g ,熟地10 g ,当归10 g ,川芎10 g ,黄芩6 g ,黄连3 g ,黄柏6 g ,栀子6 g。其中仙茅、仙灵脾、肉苁蓉旨在温补阳气通行血脉;四物加黄芪旨在补气益血;诸药相合则气血充足,血脉通畅,皮肤营养正常得以恢复。方中黄芩、黄连、黄柏、栀子仿黄连解毒汤方义,旨在清热解毒。陈凯教授认为银屑病患者虽有寒热虚实的不同,但从现代医学观点出发,其皮损基底发红总为炎症表现,故即使属阳气不足者,也当用三黄以清解热毒,但用量较小,黄连用3 g ,余二味用6 g ,这是因为4 种药性皆苦,主通降,用之过多影响药物向上向外到达皮肤之功,故不宜量重。

对于普通型者,陈凯教授通过长期对患者舌脉的观察,提出其主要病机应归结为阴虚湿热,临床多见皮损暗红,鳞屑厚薄不一,但较粘腻,部分不易剥离,皮损经久不退,舌质红或暗红、苔白厚腻或黄厚腻,脉细或沉等证候。方选自拟皮炎汤为主,根据证候特点,酌配胃苓汤、甘露消毒汤、龙胆泻肝汤。皮炎汤组方如下:女贞子10 g ,旱莲草10 g ,银花10 g ,连翘10 g ,元参10 g ,丹皮10 g ,麦冬10 g。治疗重在解毒润肤。同时对湿重于热者,选用胃苓汤加减;热重于湿者,选用甘露消毒汤加减;湿热并重者选用龙胆泻肝汤加减。除湿滋阴共用,达到利湿不伤阴,滋阴不碍湿的目的。

2. 2 　红皮病型银屑病

既往中医将红皮病型银屑病主要分为三个证型治之:

1) 毒热炽盛、热入营血型,治宜清营凉血,解毒护阴。2) 血虚阴伤、肌肤失养型,治宜滋阴养血,解毒润肤。3) 气血瘀滞,余毒未尽型,治宜清营凉血,解毒护阴。陈凯教授在长期的临床实践中注意到很多红皮病患者在大量脱屑的同时常伴有畏寒、下肢水肿、舌质淡边齿痕,抓住这些证候特点,进行深入思考后,提出自己的观点:此属脾虚失摄,血溢脉外。

祖国医学认为脾主运化水湿与水谷精微,主化生气血与统摄血脉。若脾气亏虚则水湿无以运,水谷气血无以化,血无以摄,致溢于脉外,故皮肤潮红脱屑的同时,可伴周身肿胀。下肢水肿,此当属脾虚失摄,血溢脉外。这一观点不仅为银屑病的治疗开辟了新的思路,且在一定程度上拓宽了中医关于出血证的范畴,值得我们进一步去探索。在治疗此类银屑病时,陈凯教授往往用归脾汤为基础方,配合五苓散或五皮饮辨证治疗。归脾汤重在补气健脾,摄血,但利水力量小,故合五苓散或五皮饮以利水。二方合用可达到健脾利湿的目的,临床辨证用之常可获显著疗效。www.tcmer.com

3 　病案举例

例1. 患者,女,23 岁,2005 年11 月16 日就诊。主诉:全身反复出现红色丘疹伴白色鳞屑5 年余,复发7 个月。患者银屑多于春季发病,夏季加重,秋冬季缓解。7 个月前因不慎外感发热后周身泛发红色钱币状丘疹,伴银白色鳞屑,经多处治疗,皮损略有好转。现皮肤轻度瘙痒,咽痒痛,口干喜饮,大便干,3～5 日一行。舌质红苔薄,脉滑数。检查可见头皮、胸背、四肢泛发钱币状红色丘疹,覆盖银白色鳞屑,易脱落,基底浸润潮红,有薄膜现象与点状出血。中 医 人 网 站 收 集 整 理

西医诊断:银屑病。中医诊断:白风(血热型) 。治法:凉血清热。方药:生槐花30 g ,白茅根15 g ,生地15 g ,丹皮10 g ,赤芍10 g ,银花15 g ,连翘10 g ,竹叶10 g ,大黄6 g。水煎服,每日1 剂。1 周后复诊皮损颜色转浅,鳞屑减少,遂继以原方治疗;又15 d 后四肢皮损大部分消退,患者仍口干喜饮,加麦冬10 g、元参10 g 继续服用。1 月后复来皮损呈淡褐色色素沉着,建议停药,嘱其慎饮食,避风寒,调情志以巩固疗效。

例2. 患者,男,45 岁,2005 年12 月17 日就诊。主诉:全身皮肤大片潮红、脱屑1 月余。患者银屑病史30 余年,3 个月前于某处诊治后全身皮肤大片潮红,大量脱屑,1 个月出现双下肢水肿。检查可见:患者全身皮损约占体表90 % ,基底暗红,上盖灰白色片状鳞屑及大量痂皮,以胸背四肢为重。双下肢可凹性水肿( Ⅰ度) 。舌质淡苔黄腻,脉细。西医诊断:银屑病。中医诊断:白风(脾虚血溢,水湿不运型) 。治法:健脾利湿,养血摄血。方药:党参10 g ,黄芪30 g ,白术10 g ,茯苓皮15 g ,当归10 g ,陈皮10 g ,生地10 g ,赤芍10 g ,元参10 g ,桑白皮15 g ,丹皮10 g ,知母10 g。水煎服,每日1 剂。1 周后再诊皮损颜色明显变暗,双下肢水肿消失,遂继以上方为基础方加减,病情逐渐减轻。中 医 人 网 站 收 集 整 理