王庆其治疗胃食管反流病经验

王庆其教授生于嘉定六世岐黄之家,先后师从著名中医学家方药中教授及裘沛然教授,现为上海市名中医,博士生导师"近30年来主要从事脾胃病的临床治疗研究"近年来胃食管反流病的发病率越来越高,其临床症状主要有:胸骨后烧灼感,胸痛或心窝部疼痛,嗳气泛酸,进食后腹胀等"发病以中年人居多,病情顽固,常反复发作,不易痊愈"王教授采用辛开苦降、相反相成等方法,常可收到出奇制胜的疗效"兹简介如下"

诱发因素

通过长期的临床观察,王教授总结了胃食管反流病的八大诱发因素:饮食过饱"饮食过饱可引起胃中压力增加,胃气上逆导致反流"因此本病多在进食后1h左右发生,或反流症状加重"多食辛辣酸甜的食物"这些食物常可引起胃酸分泌增加, 降低食管下段括约肌的张力,使其抗反流的防御机制下降"长期便秘"胃食管反流病者往往胃肠动力下降,排空功能障碍,易导致便秘,而用力排便,又使腹腔压力增加,诱发胃气上逆而反流"某些药物刺激"如阿司匹林、激素、阿托品、胰泌素、异丙肾上腺素等,可刺激胃酸分泌,使食管括约肌压力降低,从而加重反应"焦、灼、烫、炙、、炸加工的食物,可直接灼伤食管黏膜,诱发病变"情志因素"情志不畅,忧郁恼怒,肝失疏泄,横逆脾胃,气机升降失调,胃气上逆;或肝郁化火,火灼胃阴,胃失润降,食管失于濡润,损伤胃及食管黏膜而诱发本病"体位因素"身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时,均易诱发或加重烧心"夜间烧心、胸痛的发作,常在睡眠后2至3h左右,明显与体位因素有关"季节气候因素"临床所见本病发作常与季节气候有关, 春夏之交,秋冬季节转换易萌发旧疾"故湿热与受寒也是诱发本病的重要因素"

病位病机

本病病位涉及胃、肝、胆、脾,病机总由气机升降失常"根据5灵枢#四时气6记载:/邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆"。说明古代医家对此病有一定了解"胃食管反流病的病变主要在胃及食管,但也涉及肝胆脾"肝胆属木,主疏泄,脾胃属土,主升降,人的消化功能离不开脾胃肝胆"。脾宜升则健,胃宜降则和。升降相因,则气化氤氲,生化气血津液,灌输脏腑经络、四肢百骸"木能疏土,胆汁之降泄,有助于脾胃的消化、运输"在病理情况下,肝气旺则木横逆克土,肝气虚则木不疏土而壅滞,肝血虚则脾胃失养,肝火盛者灼烁胃阴;邪侵胆则逆在胃,令胃气上逆,胆热则液泄,使人口苦呕逆,胆气虚则胆失疏泄致胆胃不和;脾失健运则胃气呆滞,脾不升清则胃不熟谷,脾阴不足则胃阴亦亏,胃气壅滞则土壅而木郁,胃失和降则浊阴留滞,如此等等,演绎出种种病证"根据临床观察,胃食管反流病基本病机为气机升降失常,具体病机可概括为:胆胃不和、肝胃不和、肝郁脾虚、脾胃虚弱、气滞血瘀五个方面"

治则治法

人体是一个协调的整体,在病理情况下,因阴阳、气血、脏腑、经络的某些失调而为病"对于胃食管反流病来说,脾胃肝胆的升降失调是其主要病机"王庆其教授对吴鞠通/治中焦如衡,非平不安0之说颇为心折"平则协调无恙,不平则病"循此原则,他以协调脾胃肝胆之升降,作为治疗本病的大法"具体治法以辛开苦降法为主,常综合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等方剂,加减变化,调遣方药"

基本方药

本病基本方药用制半夏、黄连、黄芩、旋覆花、代赭石、竹茹、煅瓦楞、枳壳、木香、紫苏梗、甘草等"辨证加减:胆胃不和:出现口苦泛恶,胸胁烦闷,溲黄,舌苔黄腻,边尖红,脉弦数"在上方基础上,佐以蒿芩清胆汤、温胆汤加减,重用黄芩、半夏、竹茹、枳壳、枳实、青蒿等"肝胃不和:见胃脘胀气,攻撑作痛,痛连两胁,嗳气,泛酸,呃逆,嘈杂,心烦易怒,舌边略红,脉弦"在上方基础上,佐以柴胡疏肝散、左金丸、二陈汤加减,重用柴胡、枳壳、川楝子、延胡索、海螵蛸、枸橘李(有疏肝理气和胃之功),木香等"肝郁脾虚:表现为情绪抑郁,两胁胀满, 不思饮食,腹胀便溏,恶心欲吐,嗳气吞酸,面色不华,脉濡细无力"在上方基础上,佐以逍遥散、香砂六君子汤等加减,重用柴胡、白术、白芍药、当归、茯苓、郁金、枳壳、木香、砂仁、香附、甘草等"脾胃虚弱:症见面色萎黄,肢体困倦,神疲乏力,食欲不振,嗳气泛酸,大便溏薄,胃脘胀痛,舌淡苔薄,脉细无力"在上方基础上,佐以补中益气汤、香砂六君子汤、枳术丸等加减,重用黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍药、甘草、木香、枳壳、枳实、柴胡、大枣等"气滞血瘀:症见脘腹胀痛,攻窜作胀,疼痛隐隐,舌有瘀斑,或舌下静脉怒张,脉涩不畅"在上方基础上,佐以四逆散、血府逐瘀汤、金铃子散、失笑散等,重用柴胡、赤芍药、白芍药、枳壳、川芎、川楝子、延胡索、生蒲黄、五灵脂、制香附、郁金、乌药等"随症加减:泛酸:胃食管反流病者大多胃酸多,泛则逆而为病,故制酸治疗是控制本病发作的重要环节"制酸药有海螵蛸、煅瓦楞、白螺丝壳、牡蛎等"由胃热生酸者,佐以黄芩、地骨皮、蒲公英;由胃寒生酸者,佐以吴茱萸、干姜、荜茇、荜澄茄等"胸脘疼痛:由胃寒致痛者,用高良姜、制香附、桂枝等;由胃热致痛者,用川楝子、延胡索等;由瘀阻致痛者,用五灵脂、炙乳香、炙没药、九香虫、炙地鳖虫等"胃脘痞胀:大多由气机阻滞,或脾虚失运,胃排空功能障碍,可用枳术丸、保和丸、四磨汤等,加减变化"嗳气:多由胃气上逆引起,胆汁、胃酸随气上逆,诱病发作"治宜和胃降逆,药以旋覆花、代赭石、竹茹、制半夏、丁香、柿蒂、降香、炮姜等选择应用"

病案举例

患者某,男,58岁,初诊:2004年11月4日"诉有胃病史5年左右,近半年来胃脘不适,食管中段隐痛,有烧灼感,嗳气泛酸频作,鼻腔干燥,纳眠尚可"舌苔薄腻,脉弦滑"外院胃镜示:慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流性食管炎"中医诊断:胃脘痛"辨证:胆胃不和,气滞血瘀"治以辛开苦降,理气化瘀"处方:旋覆梗15g,代赭石30g(包),制半夏12g,紫苏梗12g,姜竹茹415g,枳壳12g,路路通15g,川黄连415g,蒲公英30g,郁金12g,枸橘李12g,炒白术12g"二诊:上方连服40余剂,症情好转,诸症减轻,嗳气偶作,大便干结"舌质红,中有裂纹,脉滑数"再以上方加减:川黄连6g,黄芩12g,旋覆梗15g,竹茹6g,枳壳15g,煅瓦楞30g,紫苏梗15g,炒白术12g,香橼皮15g,焦山楂12g,焦六曲12g,炙鸡内金12g,木香9g,麻仁30g,瓜蒌仁30g"三诊:上方连服月余,症状消失,偶有胃脘不适,嗳气,舌苔基本正常"继以前法调理:柴胡12g,制半夏12g,黄芩12g,川黄连415g,芙蓉叶12g,延胡索12g,旋覆梗12g,紫苏梗12g,炒白术12g,煅瓦楞30g,制香附12g,木香6g,小茴香6g,枳壳12g,竹茹415g,白花蛇舌草30g,14剂"随访诸症稳定"

体会

王教授治疗胃食管反流病有以下三个特点:以辛开苦降为主旨"脾胃居中焦,为气机升降之枢纽,大抵治脾胃病总以调节升降为大法,王教授常用柴胡桂枝汤法调少阳之枢机,或与半夏泻心汤合用,升降出入并调而收功"前者调少阳之枢机,后者温脾胃之不和,前者旨在调出入,后者着重理升降,是以升降出入并调,正合胃病治疗当从肝胆脾胃整体考虑之大法"善用相反相成配药对"例如:半夏与麦冬:一燥一润相配;桔梗与枳实,一升一降相配;麻黄与五味子,一散一收相配;白术与枳壳,一消一补相配;附子与黄连,一热一寒相配;黄连与干姜,辛开与苦降相配;枳壳与柴胡,降逆与升阳相配等"药性功用相反的药物相配,往往可以收到相激相成的功效,尤其对于胃病迁延日久,病情错杂,有多种兼夹症的疾病更为适宜"善用虫类药"王教授通过临床观察,发现大多数虫类药具有搜风通络、解痉止痛、平肝息风、活血祛风之功"胃病屡发,日久入络,此时除活血行瘀外,需赖虫类药搜剔络中之邪"王教授常用九香虫、地鳖虫等虫类药与丹参、延胡索、赤芍药、当归、桃仁等活血行血之品相伍成方,常可出奇制胜,取得较好疗效"