颜乾麟治疗冠脉介入术后再狭窄经验

2．2 心气不足，运血无力：冠心病的形成与发展是一个长期耗气的过程，而冠脉介入手术则致使心气愈加不足，气虚则运血无力，血脉为之瘀滞不通。临床症见：胸中隐隐作痛，胸闷气短，动则心悸、喘息，时作时止，倦怠懒言，自汗盗汗，遇劳则甚，舌胖大或边有齿痕，舌质红而少津，脉细弱而无力。治宜益气养心，活血化瘀，用李东垣清暑益气汤加减。药用：生黄芪、党参、麦冬、五味子、苍术、白术、升麻、葛根、泽泻、青皮、陈皮、当归、神曲、黄柏、炙甘草等。自汗者，加桂枝、煅龙骨、煅牡蛎，以调和营卫；喜叹息者，加薄荷，以顺气开郁；心烦失眠者，加桂枝、黄连，取交泰丸之义，交通心肾。
2．3 心阳虚衰，心脉失养：冠脉介入术后心阳不振，胸阳不展，气血运行不畅，寒邪易乘虚而入，两寒相得，寒凝心脉，痹阻不通。临床症见：胸膺痞闷而痛，心痛彻背，背痛彻胸，气短喘促。形寒肢冷，面色苍白，遇寒则心痛加剧，舌淡胖或紫暗、苔薄白，脉细而微。治以温阳活血，通络止痛，用参附汤加减。药用：熟附子、党参、桂枝、生蒲黄、石菖蒲、甘松、葛根、丹参、当归、赤芍、白芍、炙甘草等。胸痛甚者，加降香、三七粉，以活血止痛；下肢浮肿，加猪苓、茯苓、泽兰、泽泻，以活血利水；心悸频发者，加茯苓、酸枣仁、柏子仁。养心安神。

3 常用药对

老师在临床观察中发现，冠脉介入术后患者多以胸闷、胸痛、心悸为主诉，针对不同主诉，老师在辨证论治基础上加入不同药对，取得良好疗效。(1)枳壳配桔梗：胸闷甚者，老师喜用枳壳、桔梗配伍。枳壳与桔梗配伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，有行气活血之妙，且升降相宜，顺应脏腑气机之正常功能。(2)石菖蒲配生蒲黄：胸痛甚者，老师习用石菖蒲、生蒲黄配伍。石菖蒲疏肝气，化脾浊，蒲黄主人血分，兼行气分，二药气味芳香，功能行气血、化痰瘀、开心窍，使通则不痛。(3)茯苓配灵芝：心悸甚者，老师常用养心安神药，其中尤善用茯苓、灵芝配伍治疗心律失常。《本草纲目》日：“后人治心悸必用茯神，⋯ ⋯ 然茯苓未尝不治心病也”，《本经》日：“灵芝保神”。心律失常多系心气虚弱，心神失养所致，应用茯苓、灵芝配伍，养心宁心、安神保神，有事半功倍之效。’

4 典型病例

金某某，女，54岁，2003年1月18日初诊。患者有高血压病病史10余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病史3年。2003年1月因胸痛剧烈发作而入院，行冠脉造影示：LM 大致正常，LAD 中段近D 对角支处狭窄95 9／5；遂行冠脉介入术，术后规律服用阿司匹林。2003年6月胸痛复发，再行冠脉造影示：LAD近中段原支架前及支架内完全闭塞，复行冠脉介入术。术后仍感胸闷胸痛，动则喘甚，心中悸动，畏寒肢冷，面色苍白，精神疲惫，舌紫、苔中剥，脉沉细。诊断为冠脉介入术后再狭窄。中医辨证为阳虚阴凝，治以温阳益气，活血祛瘀。处方：熟附子5g，桂枝3g，生地黄15g，党参10g，苍术、白术各10g，生蒲黄(包)9g，石菖蒲15g，葛根10g，丹参15g，当归10g，赤芍、白芍各15g，水蛭5g，三七粉(吞)4g，茯苓30g，黄柏5g，炙甘草5g，水煎服，每日1剂，早晚温服。

服上方出入3月余，于10月30日再行冠脉造影示：LAD 中段、支架前40 狭窄，远段40 狭窄，支架内无明显狭窄，RCA远段PD分叉前30 狭窄。患者胸痛偶发，程度减轻，仍时有胸闷心悸，动则气促，精神萎弱，舌淡、苔薄白，脉细。中医辨证为气虚血瘀，治以益气活血。处方：生黄芪15g，党参10g，麦冬10g，五味子6g，枳壳6g，桔梗6g，石菖蒲15g，生蒲黄(包)9g，黄连3g，桂枝2g，赤芍、白芍各15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，灵芝15g，黄柏6g，炙甘草5g，水煎服，每日1剂，早晚温服。上方继续服用3月余，诸症悉平，2004年1月5日行冠脉造影检查示：LAD近中段及支架内无狭窄。

按：本例初诊时苔中剥，本不具备补的条件，但其畏寒肢冷、面色苍白，一派阳虚表现．故须温阳通脉，取附子之助阳补火散寒；复因手术后必有瘀血内潜心脉，以致胸痛频发，故须活血祛瘀，取参附汤加减最为合拍。老师认为，附子为百药之长，功兼通补，温补阳气有利于气血复原，散寒通阳则可使气血通畅，对反复治疗不愈的难治病，在辨证的基础上酌加附子，可收到意想不到的效果，恐其太热，可用生地黄监制。桂枝、赤芍、白芍辛温通阳，调和营卫； 水蛭逐瘀破血。初用水蛭，剂量宜小，渐次加重，使瘀结之凝血缓缓消散，达到气血调和。三七擅长化瘀止痛；苍术、白术健脾以防诸药败胃； 黄柏顾护阴液；炙甘草调和诸药。诸药合用，俾阳气得复，瘀血得消，故胸痛自除。复诊时，以胸闷心悸为主，辨证已转为气虚之象，故取清暑益气汤以固本清源，俾心气得复，瘀血得消， 心脉畅通，则诸症悉平。

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