李士懋治疗冠心病经验

冠心病是严重威胁人民健康的常见病。河北医科大学中医学院李士懋教授用中药治疗，取得了患者症状改善或消失，心电图好转或恢复正常的良好疗效，兹介绍于下。

1 以脉统证

冠心病有虚有实，实证见痰饮、气滞、火热、血瘀、寒凝等，虚证可见心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚等。虚实夹杂更为多见，如阳虚兼痰饮、寒凝和血瘀等。临床表现有胸闷、胸痛、胸痛掣背、背痛掣心、短气等。患者症状各异，皆依脉之不同加以辨析。在整个治疗过程中，李老师始终以脉为基准，脉变则方变，即使患者自觉症状虽消失，仍要以脉是否正常来确定是否继续服药。

(1)以脉定虚实：脉沉取有力为实证，脉沉取无力为虚证。虚则补之，实则泻之，因证施药，是治疗冠心病的关键。

(2)以脉定证型：如脉滑数有力，虽伴心慌、气短，仍治以清化痰热，选用小陷胸汤或导痰汤；脉弦实属气滞者，以四逆散疏肝理气，甚则选用血府逐瘀汤；脉沉细无力属血虚者，予当归四逆汤；脉沉弦细、弦缓属饮证者，予苓桂术甘汤、小青龙汤等加减温阳化饮；脉弦细数无力或结代、舌红少苔者属心气阴两虚，予炙甘草汤益气养阴复脉；脉弦大而空，阴不治阳者，常用三甲复脉汤加减滋阴潜阳。寸滑则化痰，寸沉无力则补气升阳。

(3)以三关定脏腑：脉沉无力，然寸沉尤甚者，此心气大虚之征，加用生黄芪；在关部和尺部有异常变化者，要考虑因它脏而病及于心。例如虽病位在心，但关脉滑数而有力者，需清化阳明之痰热；尺脉沉不足，。肾阳虚而致心阳虚，重用炮附子；脉弦细数或尺脉细数，肝。肾阴虚而致心阴虚者，加用山茱萸；尺沉紧涩者，用麻黄、附子、细辛类温散少阴之寒邪；又有脉弦虚，证属肝阳虚者以乌梅丸温肝。脉见寸沉微、尺弦者或弦紧无力者或脉沉迟无力者，常以温补心。肾，兼以活血利水治疗。

2 治遵经方

冠心病与《金匮要略》的“胸痹心痛短气”病证相似，心肾阳虚的病机变化又与《伤寒论》中论及阳气的虚衰变化一致，因此，李老师治疗多从仲景经方，如痰浊痹阻胸阳用瓜蒌薤白半夏汤，胸痹心中痞用枳实薤白桂枝汤；以饮为主用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤；心阳虚胸痛用薏苡附子散，阳虚寒凝用乌头赤石脂丸。附子常用炮附子，用量为8～10g，逐渐加量，甚则至25～30g。乌头用量为5～10g。在散寒通阳时患者有的出现药后水样便，胸痛渐得缓解。对于外寒内饮痹阻胸阳者，则用小青龙汤，寒饮散而胸闷胸痛好转。

其它如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤；肾阳虚水泛之干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤、附子汤等均为李老师常用方剂。又如心气阴两虚，伴心动悸、脉结代，用炙甘草汤；肾阴虚心火旺，用黄连阿胶汤；心中痛热，脉虚弦，用乌梅丸，辨证准确则效如桴鼓。另外，因痰浊者常合五子涤痰汤(葶苈子、紫苏子、白芥子、炒莱菔子、皂角子)。因瘀血痹阻者，加桃仁、红花、生蒲黄、赤芍、丹参、泽兰；痹阻重疼痛甚者，加虫药通络，如蜈蚣、地龙、水蛭、炮穿山甲、炙鳖甲、全蝎等。

3 验案举例

杨某，女，72岁，2004年5月21日初诊。胸闷、胸痛多年。心电图示：T波V ～ 低平，西医诊为冠心病。诊时伴嗳气、寐差易醒，脉沉迟无力。证为心阳虚衰兼血瘀，拟温通胸阳，化瘀通脉。处方：炮附子18g，炙川乌10g，桂枝10g，花椒5g，干姜4g，细辛4g，当归12g，红参12g，白芥子8g，炒莱菔子12g，沉香10g，桃仁、红花各12g，生蒲黄12g，7剂。药后胸痛好转，脘腹痛亦好转，仍嗳气，上方加巴戟天15g。服至6月11日，查心电图T披除V 双向外，余正常。每天散步活动时有心慌症状，脉沉弦迟，继以炙甘草汤加茯苓15g，百合15g，炮附子10g，生蒲黄10g，丹参15g，炒莱菔子lOg，6月18日停药。

杨某，男，46岁，2004年6月4日初诊。胸闷、心悸，心下窒闷，后背沉重不适2年。心电图示：Ⅱ、V 、V ST段压低>0．05mY，舌质红苔少，脉沉弦，按之稍减。诊为寒饮结于心下。处方：桂枝12g，瓜萎15g，薤白lOg，枳实9g，白术9g，茯苓12g，半夏lOg，炮附子12g(先煎)。服14剂后，舌红，脉沉弦稍数，仍心悸胸闷，改用疏调气机、活血化瘀。处方：僵蚕12g，蝉蜕5g，姜黄1Og，桔梗9g，柴胡7g，桃仁、红花各12g，川芎8g，赤芍lOg，枳壳9g，生蒲黄lOg，泽兰15g，丹参18g。6月25日查心电图：V 、V ST 段已恢复，Ⅱ稍低<0．05mV，上方加太子参15g，继服14剂。至7月9日，仍胸闷、短气、噎塞，舌红苔白，脉弦濡，仍为痰饮痹阻，予瓜蒌15g，薤白log，枳实9g，桂枝9g，茯苓15g，丹参18g，炒莱菔子l0g，紫苏子9g，皂角子5g，半夏lOg，党参12g。服至8月4日，症状明显好转，偶有胸闷，查心电图正常，舌红绛、苔少，脉沉滑数，治疗转为清化痰热。处方：瓜蒌15g，薤白l0g。枳实9g，桂枝9g，天竺黄lOg，丹参18g，生蒲黄9g，泽兰12g，皂角子6g，炒莱菔子10g，竹茹7g，党参12g，继服14剂。

袁某，女，52岁，2004年6月1日初诊。心悸多年，心中热，伴头晕耳鸣、汗出，晨时胃中不适，舌瘦红，脉弦濡数，按之空虚。证属阴虚阳亢，予滋阴潜阳。处方：生龙骨、牡蛎、炙鳖甲、龟甲各30g，白芍12g，山茱萸15g，牡丹皮1og，生地黄15g，阿胶12g，百合12g，怀牛膝9g，火麻仁15g，丹参15g，知母5g，黄柏5g。以此方加减服用20余剂，症状好转，6月25日复查心电图，除Ⅲ导ST段稍有压低，余皆正常。因仍有口干、咽干、头晕、左肩胛时痛，脉芤而尺细数，上方继服30剂。