下法治疗外感热病

于伤寒、温病、署痉眩冒、痧毒内闭、乳蛾、喉痹等证。邪热不解则发热寒战；热毒内陷而致津伤肠燥、腑气不通则腹胀痛；邪热内结，热扰神明则神昏谵语。予以解热镇痛药可暂缓，乃扬汤止沸之治。唯用釜底抽薪、泻下热结，使邪有出路熄其热源，病方可向愈。同时要注意根据病情配合他法治疗。

曾治杨某，17岁，2005年6月8日初诊。发热寒战，头身重痛伴腹胀闷痛，便秘5天，症状加重1天。详察病史，前医初诊为：恙虫病?未排除肠伤寒。

曾用抗生索来比林等抗感染、解热镇痛药治疗3天，症状未改善。诊见：高热(t4O．2℃)，面红目赤，时烦躁谵语。腹胀气、全腹轻压痛、左下腹可扪及粪块，舌红、苔黄干，脉浮滑数。证属表邪不解，入里化热，热极伤津之三阳合病重症。治以急下存阴，表里双解，方用增液承气汤加味。处方：大黄(后下)、厚朴、防风各12g，芒硝(冲服)10g，玄参、麦冬、生地黄各2Og，枳实、柴胡各15g，甘草5g。嘱每8小时服1剂，水煎服，泻后停服。患者服至第2剂后泻下秽溏大便数次，至次日下午，体温降至37．6℃ ，精神好转，头痛、腹痛症状基本消失。续以竹叶石膏汤加柴胡、黄芩、太子参。每天1剂，水煎服。服3剂后症状消失。

体会

下法始于《内经》而成就于《伤寒论》，乃中医治法八法之一。下法并非使用泻下药简单组合，而是针对不同病情，明确病邪性质、种类、病位所在及患者体质强弱予以辨证治疗，遣方用药恰当才能发挥治疗作用。

临床上下法以应用寒下为多。用于阳明腑实证不必拘泥于“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之说，也不必限于“必有燥屎”之诫。凡有肺热壅盛、痰热内闭、邪毒内陷、腑气不通的咳喘、胸痛者，虽未见燥屎之时，应用下法或配合他法治疗往往即见热退咳轻、痰除痛减之效。温下法在临床上用于寒气结胸、胃肠冷积之便秘腹痛，如大黄附子汤、温脾汤等，此类方药既能温通又能调理胃肠功能，提高疗效。治疗虚赢寒积、沉寒痼冷所致之胃肠蠕动功能减退、麻痹性肠梗阻有很好疗效，特别是低位性肠梗阻，以灌肠治疗其效颇佳。应用泻下法各有法度，临床上有中风失语、眩晕、吐衄等热毒内盛、气血两燔、蒸腾上越之证，治法宜上病下取、釜底抽薪。在辨证基础上配合泻下方药更能提高疗效。其次润下法多用于血虚津伤之肠燥便秘、老年习惯性便秘、腑气不畅亦多有良效。峻下逐水法则用于水饮壅盛于里之水肿腹胀实证者，常选用十枣汤、舟车丸等，多以芜花、甘遂、大戟、黑丑等人剂，药力峻猛且有毒性，虚人慎用。