赵志付刚柔辨治循环系统心身疾病

　　心身疾病可根据其主要发生系统的不同而分类，其中循环系统心身疾病所占比例和对患者造成的危害非常大。国际学术界已达成共识，认为众多心理状态和特质包括焦虑、愤怒、A型行为方式及最近纳入研究的睡眠障碍，都会加速心脏疾病的发生发展。而典型的循环系统心身疾病包括：原发性高血压病、原发性低血压病、冠心病、心律失常、心脏神经症、心因性晕厥等。赵志付结合数十年临床经验，以《内经》“心身合一论”、“天人合一论”为基石，创造了以“先治其心，而后医其身”为治则的中医刚柔辨证理论，用于诊疗现代社会新出现的心身疾病。现将心得分享于下。

　　心身合参  刚柔相济

　　循环系统疾病之中，冠心病与心脏神经官能症都是非常典型的心身疾病，赵志付在诊疗这类疾病时，采用结合考虑患者心理和身体病变情况、将两者变化紧密结合然后做出诊断，进而予以治疗。

　　以冠心病为例，其属于中医胸痹心痛一门，如今随着社会生活对人心身应激的加大，其在心身医学层面通过神经—内分泌—免疫系统使得综合调节失衡，故而胸痹心痛的病机不仅为“不荣而痛”与“不通则痛”，我们同时还需要注意心身同治，整体调摄。赵志付认为基本病机为肝心失调，即木火母子失调。素体柔滞，心气易滞；七情过激，疏泄不及，肝郁则心血阻，心脉不畅而成胸痹。若素体刚悍，心阴易亏，七情过激，疏泄太过，肝气有余化火伤阴，火迫脉急，心脉挛缩，瘀血痰浊亦可阻滞而成胸痹。

　　治疗上以柔制刚，以刚制柔。肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法，抑制其疏泄；肝疏泻不及而致柔证者，用刚法以疏肝，增强其疏泄，同《内经》所说：“用辛补之，用酸泻之”之理。总结为两纲、四型、十六证，分别是：肝气上逆证则抑肝降逆；肝火上炎证则泻肝降火；心肝火旺证则泻肝清心；心肝火旺痰瘀互结证则泻肝清心化痰活血；肝郁证则柔证；肝郁气滞证则疏肝理气；肝郁血瘀证则疏肝活血；肝郁脾困证则疏肝理脾；肝郁痰湿阻肺证则疏肝理肺化痰；心肝阴虚证则柔肝养心；肝肾阴虚肝阳上亢证则滋阴平肝潜阳；肝肾阴虚风动证则滋补肝肾熄风；阴损及阳证则滋阴助阳；肝郁脾虚证则疏肝健脾；心肝气虚证则补肝养心；肝肾阳虚证则滋阳助阴；阳损及阴证则补阳助阴。在治疗原则上可分两个方面：内因方面则是考虑先天禀赋不足要注意后天调养，即心与身的双重调养。外因方面提倡要适应自然环境，“天食人以五气，地食人以五味”；同时也要适应社会环境，做到喜怒忧思悲恐惊七情适度有节。诚如《内经》所云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节、起居有常、不妄作劳、故能形与神俱度百岁乃去。”

　　病证结合  不拘刚柔

　　此处的病证结合，有两层意思。一层意思是各种疾病常见证多发证的结合；另一层意思指的是心身疾病与中医刚柔辨证的结合。

　　前者在各类循环系统疾病中医诊疗方面已经得到深入研究。后者的病症结合指的是通过判定该病心理因素影响疾病之强弱来判定使用刚柔辨证与否。赵志付认为，如果该病发生发展中情志因素不明显、且疾病症状典型，则不必拘泥于刚柔辨证，采用一般脏腑气血八纲辨证可能更能切中病机。同样以冠心病为例，如若患者以情志因素为主要发病原因，且其个性因素明显影响疾病的发生发展，身体各症状以循环系统为主且兼有众多焦虑或抑郁导致症状，则采用刚柔辨证进行诊疗为上。如若患者情志因素与发病无明显个性，症状典型且不伴焦虑、抑郁，则以脏腑辨证等体系进行诊疗即可。或遇到两者情况不显之时，可综合辨证思维，如活血化瘀之时不忘疏达肝气、柔肝养阴之时不忘祛痰化湿。

　　心身兼顾  同调阴阳

　　对于心身疾病患者，赵志付主张采取以中医汤药为主、结合以刚柔辨证为基础的认知行为疗法来配合治疗。比如对于心脏神经官能症患者多因负性事件刺激引起，在中药治疗基础上，加上认知行为治疗以提高临床疗效并减小复发率。其包括问题评估，找出患者的致病因素，用认识技巧来纠正患者的思想，处理维持问题的因素，根据从肝辨证理论使用不同方法治疗刚证和柔证患者等手段。通过这些干预，达到心身兼顾的作用。

　　病案

　　刘某，女，56岁。于2010年11月来中医心身科门诊求诊。患者心悸、胸闷气短2年，加重2周；2周前因子女问题引起心悸、胸口憋闷，心烦，睡眠差，偶有半夜惊醒伴气短、汗出，尿色黄，大便正常。患者性情急躁，舌红，苔黄、微腻，脉弦细。曾在外院做冠脉造影，左冠主干30%狭窄、余未见明显病变。心理社会背景：该患者家庭生活条件尚可，收入一般。患者性情急躁，多次因操心子女问题及家庭矛盾，出现上述症状并伴有部分焦虑症状，焦虑量表评定为轻度焦虑。 

　　外院诊断为心脏神经官能症，赵志付考虑其心身症状，中医诊断为心悸，证属肝旺阴虚。治以扶正祛邪，柔肝养阴。

　　处方：白芍20克，丹参30克，炒酸枣仁50克，柏子仁50克，百合30克，首乌藤30克，茯苓30克，炒白术10克，栀子10克，牡丹皮12克，元胡10克，川楝子10克，炙甘草6克，肉桂3克，磁石30克，珍珠母30克。7剂，每日1剂，水煎，分3次饭后服。

　　二诊时患者心烦好转，上方加黄芩10克；三诊时患者心悸发生频次和程度明显下降，遂改白芍为10克，炒枣仁为30克。守方继服近3月，期间未出现相关症状。

　　按  中医内科治疗心悸多从心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、痰火扰心等证入手，其强调的是从躯体症状上进行辨证论治。而本医案患者其情志因素影响疾病发生发展明显，故而采用刚柔辨证更能符合其心身疾病特点。患者为性情急燥之人，阴不制阳，静不能制其动，辨证为心肝阴虚证。治疗时所用方用天王补心丹之意，其为本方之主，用以补虚损之阴；辅以丹栀去其心火、川楝子调达肝气、肉桂反佐调和药味、磁石与珍珠母以安神，其皆为辅助之药，达到治心不忘身、治身不忘心的效果。

　　1994年已有国外学者Jost S通过研究得出结论认为心理干预应当与戒烟、体力运动一起作为冠心病的二级预防措施。2006年Denollet J等人在美国心脏病学杂志上发表文章表示，D型人格对有应激症状冠心病患者五年心脏病事件的预期是有十分重要意义的。同样，A型性格与冠心病的相关性研究成果早已成为医学界的共识。近年来还有人发现抑郁症与冠心病的发病存在有显著相关性。可见心理状态和与冠心病是非常相关的，但一项10年的循证报告却告诉我们心理治疗仅仅对冠心病患者的心理症状有改善，其对冠心病本身的疗效并不明显，而且存在较大的不确定性。这与之前众多冠心病与心理关联性研究结果相矛盾。其实，上述研究将心理与躯体干预分为两部分进行研究，得出矛盾的结果是可能的。而中医心身医学将心身进行统一，将心理与躯体情况纳入到辨证体系，再将心身同治的治则贯穿于用药和健康指导方面，其疗效是有保障的，也能很好解决心理治疗疗效与躯体治疗疗效研究差异这个问题。

　　刚柔辨证体系，作为中医心身医学代表辨证纲领之一，一方面将现在冠心病的发病转归特点考虑其中，一方面发挥了中医心身同治的特点，是冠心病中医心身医学病证结合治疗的利器。当然，除此之外存在许多其他中医兼顾心身治疗冠心病的方法，我们必须通过更多更系统的临床实践，来寻找最佳的中医冠心病诊疗手段，来达到更加满意的疗效。