从肝论治便秘

　　随着生活水平的提高，人们饱食肥甘厚味，加之工作压力日增，懒于运动等因素，导致便秘一症在临床上屡见不鲜，且在中青年人群中发病率日增，尤以中青年女性多见。证见：大便秘结，便质坚硬，或先硬后软，甚或全程干结如羊屎，粒粒分明，数日一行，排出困难。平素易躁易怒，或思虑过多，多疑善虑，胸闷喜太息，胸胁少腹胀痛、嗳气频作。舌质淡红，苔薄白，脉弦。陈宝贵教授经过40余年临床实践，体会到便秘与肝之疏泄关系密切，故用疏肝理气法论治，临床疗效显著，现介绍如下。

　　病因病机

　　肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机升降。肝主疏泄的功能，对大肠传送糟粕的运动有着不可或缺的影响。肝之主升主动，与大肠之主降主动，二者相互促进，共同参与人体正常的通便功能。如果肝的疏泄功能减退，则气的升发就显不足，气机的疏通和调畅就受到阻碍，大肠气机的正常运行也会受到影响，而出现传导不利，大便秘结的临床症状。明·龚庭贤在《济世全书·大便秘》指出：“气秘者，气滞后重，烦闷胀满，大便结燥而不通也。”将因气机不畅导致的便秘单独归入一门之中，并明确命名为“气秘”。明·王肯堂《杂病证治准绳·大便不通》又曰“气秘，由气不升降，谷气不行，其人多噫……有气作痛，大便秘塞。用通剂而便愈不通。又有气秘，强通之虽通，复秘。或迫之使通，因而下血者，此当顺气。气顺则便自通，又当求温暖之剂”。唐宗海在《金匮要略浅注补正》有“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。《素灵微蕴·卷四》曰：“粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。若情怀不畅，愤郁不伸，意欲不遂，情志不达，多思过虑，病邪不散，均可引起肝气郁滞，气机不畅，则清气不升，浊气不降，腑气不通，糟粕内停，而致便秘。”

　　陈宝贵教授认为，肝旺则易克脾土，导致肝脾不和，或者土郁木旺。脾虚运化糟粕不及，糟粕停留不得下，轻者其中下段水分被吸收，故先干后溏，重者水分被吸收怠尽，干结如羊屎。所以，在强调脾主运化水谷精微的功能时，不可忽视其同样能运送糟粕。脾土本虚在先，肝木乘侮在后，必致脾运化失常，糟粕停滞。临床上情志作为便秘的致病因素十分突显，因此，肝气郁结是便秘的重要病机之一，疏肝理气是治疗便秘不可或缺之法。因肝之疏泄功能是以藏血功能为前提的，只有充分的血量贮备，疏泄功能才能正常发挥。如肝血不足或瘀血内停，皆能影响“肝用”，加上血少失于濡养，肠道干涩，故发生便秘，治疗上则以养肝血为要。

　　疏肝理气为法

　　陈宝贵认为，疏肝理气通便适用于因忧思、郁怒、精神紧张所致之便秘，常伴有两胁闷痛，胀痛、口苦、失眠多梦等证。临床应用疏肝理气治疗便秘有三：①肝气郁滞，腑气不通可导致便秘，表现为便秘不畅，欲出不得，腹中作胀，嗳气频频，脉弦。治当疏肝理气、导滞通腑。多选川楝子、郁金、香附、青陈皮、枳壳、柴胡等药物。药贵轻灵，轻可去实，治病要寻其机窍，轻拨机关，则一滴机油，千钧可转，特别是疏肝气、解郁滞，用药尤宜轻灵。临证时常用川楝子、枳壳疏肝理气。若久病气滞，沉香善于行气疏肝，降逆调中，《本草纲目》载“治气逆喘急，大肠虚闭”。故可加用沉香5~10克以强化理气之功。②使用补益药时，因其性多滋腻，应注意配伍疏肝理气之药以使其“补而不滞”，更好地发挥药效。③大便的正常排出，气的推动必不可少，因此对于其他治法，适当配伍理气药，以增强通便之力。

　　典型病例

　　周某，女，32岁，便秘反复发作5年，每因情志不畅加重，服泻下药仅快于一时，月经不调，先后无定期，经期前后双乳胀痛。现症：胸胁胀满，嗳气频作，心烦少食，夜寐不安，大便3～5天一行，秘而难解，颇以为苦，舌苔薄白，脉弦有力。诊为肝气郁结，治以疏肝解郁，理气通腑。药用：柴胡10克，川楝子10克，香附10克，沉香5克，郁金10克，青皮10克，枳壳10克，白芍30克，当归15克。服6剂便通，再进12剂以巩固，继以柴胡舒肝丸合逍遥丸善后调理2月余，便秘告愈，月经正常，经期前后双乳胀痛基本消失。随访1年便秘未再发，经期前后双乳胀痛消失。

　　按：此乃肝失条达，影响大肠传导功能，是为“气秘”。先贤提出有“肝与大肠相通，肝病宜疏大肠”的理论，可见便秘可调肝而解。临证常用疏肝理气解郁法，待气机流畅，则脏腑气机升降协调平衡，便秘自除。气机通畅，血运亦畅，故月经不调、经期前后双乳胀痛均愈，李用梓“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，即是此法明证。

　　陈宝贵强调，诸多便秘患者每自以为“热重”贪图一时之快；且医者不详加辨治，单纯满足患者要求，凡遇便秘一症，便是硝黄、黄连、三黄片、麻仁丸、黄连上清丸等苦寒泻药。殊不知苦寒泻药久服、多服，必伤脾胃正气，甚至会对其产生药性依赖；临证之时，不可仅图速效，滥用苦寒泻下之品。除给予药物治疗外，应注意配合心理治疗，解除患者紧张情绪，使其保持良好心理状态,也是提高临床疗效的重要方面。