胃酸返流、便秘验案举隅

作为一名基层医务工作者，在临床中,以具体的病例为研究对象, 以功效为立足点, 体会中药的量效关系，是件十分有趣的事。以下就两个病案剂量改变对疗效的影响进行讨论。

案一

王某，女，24岁，于2016年3月9日初诊。患者胃中不适近两年，空腹嗳气为多，进食后缓，饮水后不适。胃中时有泛酸。大便3至4日一行。舌质淡红，舌苔薄少，脉沉细。

诊断：嗳气。辨证：中虚水饮内停。处方：生姜泻心汤合旋覆代赭汤加减。用药：生姜5片，干姜3克，炒党参15克，旋覆花10克（包煎），茯苓10克，枳实10克，黄连3克，炙甘草5克，制半夏10克，代赭石10克（先煎），黄芩10克，大枣5个，厚朴15克，炒白术10克。7剂，水煎服。

二诊：嗳气仍有，唾液多，大便3日一行，较干结。处方：首诊处方加陈皮10克，苍术10克，生白术30克。7剂，水煎服。

三诊：主诉食用荤菜后仍有嗳气，唾液减少，大便不干结。处方：二诊处方加炒鸡内金10克，代赭石10克减为6克。7剂，水煎服。

四诊：病人主诉无嗳气，大便日一行，唾液晨起为多，余时尚可。守方7剂。

按：旋覆代赭汤出自张仲景之《伤寒论》，旋覆花(三两)、人参(二两)、生姜(五两)、代赭石(一两)、甘草(炙，三两)、半夏（洗，半升)、大枣(擘，十二枚)。旋覆花与代赭石用量比例为3：1。十二五规划教材《方剂学》中，在介绍药物组成的现代参考剂量时，旋覆花为9克，代赭石为3克。

笔者在开始使用旋覆代赭汤这个方子时，曾不谙药理，以为代赭石为质重之物当重用方有效，每动辄用至30克，验之于临床，疗效不尽如人意。

后阅伤寒大家刘渡舟医案，曾有实习同学开了旋覆代赭汤，病人吃了3剂无效，转而请刘渡舟先生再诊，将代赭石剂量减少至原剂量的三分之一，结果有效了。本案中这例病人在三诊时把代赭石10克减为6克，即旋覆花和代赭石用药比例由10克：10克变为10克：6克后，四诊时病人自诉没有嗳气，显示出了良好的临床疗效，充分体现了旋覆代赭汤这一经典方子中，正确处理两味主药的用量比例对临床疗效的影响。

案二

沈某，男，47岁，于2015年9月18日初诊。患者近八年来大便4至5日一行，自行服用肠清茶至今，大便仍干结难解。有高血压、高血糖和高脂血症及脑梗史。舌质淡红，舌苔薄少，脉弦。

诊断：便秘。辨证：气滞血瘀。处方：柴胡10克，炙甘草5克，桃仁10克，冬瓜仁30克，紫菀10克，炒白芍30克，杏仁10克，全瓜蒌 30克，火麻仁30克，枳实10克，桔梗10克，决明子15克，鱼腥草30克。

从二诊至十二诊，病人大便2日一行，仍干。十三诊时加生白术30克，病人反映大便干结程度减。十五诊时生白术加至40克，十八诊加至60克，二十二诊加至90克，至二十七诊时大便已基本正常，最后转为正常。

按：大剂量生白术具有通便作用。《中国现代药物应用》2009年第五期《不同剂量白术治疗肛肠病术后便秘的临床观察》一文报道白术常规剂量无明显通便作用, 中等用量（>20克）出现通便作用, 大剂量时（35~60克）通便作用明显。此病人形体壮实，骨骼壮硕，故生白术用至90克，临床观察生白术用至60克即使是老年人也无大碍。(王稹 严洁)