张伯礼治疗克罗恩病验案

克罗恩病是以慢性肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病。临床上以慢性腹痛、腹泻、腹部包块、发热、贫血、消瘦、乏力等为主症。本病病因尚不明确, 可能与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫等有关。亚洲国家被认为是炎症性肠病发病率低的地区, 但近些年, 随着生活方式的改变, 中国克罗恩病患病率陡然增加[1]。克罗恩病具有难治愈、易复发的特点, 目前尚缺乏根治的方法, 加之西药治疗不良反应较多, 需手术治疗后复发率依旧很高。目前中医学中虽无克罗恩病的病名, 但根据该病的临床表现可将其归结于泄泻、肠痈、虚劳等范畴[2]。中医认为本病病位在小肠、大肠, 同时与心、肝、脾、胃密切相关, 病理因素主要有寒、湿、热、气滞、血瘀等[3]。中医具有辨证论治特色, 且不良反应较小, 治疗克罗恩病具有控制病情进展, 改善症状的优势。张伯礼教授从医数十载, 具有较丰富的临床经验, 笔者有幸师从张教授, 受益良多, 现将张教授治疗克罗恩病验案一则进行整理报告, 并予以浅析, 希冀能从点滴中领悟张教授治疗该病的诊疗思想和遣方用药经验。

1 验案举隅

初诊, 2017年8月6日, 患者男性, 30岁。主诉:右下腹疼痛伴腹胀2月, 加重2周。现病史:患者2016年8月因饮食不节引起右下腹剧烈疼痛伴腹泻、发热, 就诊于天津市第三中心医院, 查下腹彩超示:末端回肠肠壁增厚、考虑炎性病变;右下腹网膜增厚;右下腹及盆腔少量积液;右下腹腹壁层液性暗区, 考虑脓肿形成, 行腹腔粘连松解+右半结肠切除+腹壁脓肿切开引流术, 取病理活检考虑“克罗恩病”, 术后患者腹痛缓解, 规律服用美沙拉嗪1 g, 隔日1次;金双歧2 g, 每日3次;百普素125 g, 每日1次。2017年6月患者因情绪焦虑引起间断右下腹疼痛及腹胀, 未予重视, 2周后腹痛加重, 为求进一步诊治, 今日于张教授门诊就诊。现症:患者胃脘及右下腹部疼痛, 腹胀, 矢气频, 受凉时加重, 喜温喜按。偶有头晕。全身乏力, 纳差, 寐可, 小便调, 大便不成形, 每日2～3次, 面色萎黄, 形体消瘦, 舌红瘦苔白腻、剥脱, 脉滑。处方:藿香12 g, 佩兰12 g, 白豆蔻12 g, 干姜15 g, 炮姜12 g, 白术15 g, 茯苓20 g, 萆薢20 g, 半夏10 g, 黄连10 g, 红藤20 g, 甘草6 g。10剂, 每剂3煎, 两日1剂, 分4次温服。

2 诊:2017年8月26日, 患者下腹痛较前明显缓解, 遇寒及情绪紧张时腹胀, 矢气频, 大便日一行, 偶不成形。舌红瘦苔白, 脉弦。处方:藿香12 g, 佩兰12 g, 白豆蔻12 g, 沙参15 g, 石斛15 g, 厚朴15 g, 香附15 g, 延胡索10 g, 干姜15 g, 炮姜12 g, 白术15 g, 茯苓20 g, 萆薢20 g, 半夏12 g, 黄连12 g, 桑寄生15 g, 砂仁15 g, 红藤20 g, 生龙齿30 g。14剂, 煎服法同前。

3诊:2017年9月23日, 患者腹胀、腹痛较前明显缓解, 偶尔情绪紧张及遇寒时腹胀及矢气, 矢气夹杂水汽排出, 大便质软。舌红瘦苔白, 脉濡。处方:沙参20 g, 石斛15 g, 茯苓15 g, 苍术15 g, 白芍15 g, 枳壳12 g, 香附15 g, 延胡索10 g, 高良姜15 g, 半夏10 g, 黄连12 g, 吴茱萸6 g, 桑寄生15 g, 砂仁15 g, 红藤30 g, 大黄8 g, 生龙齿30 g。14剂, 煎服法同前。

4诊, 2017年10月21日, 患者病情迁延日久, 时感体倦乏力, 腰背僵紧。舌尖略红, 苔薄白, 脉沉细。处方:生地15 g, 茯苓15 g, 苍术15 g, 萆薢20 g, 生薏苡仁20 g, 山药15 g, 砂仁15 g, 柴葛根15 g, 香附15 g, 延胡索12 g, 红藤20 g, 地肤子30 g, 白鲜皮30 g, 橘红20 g, 黄连15 g, 吴茱萸6 g, 小茴香6 g, 干姜15 g, 大腹皮12 g, 狗脊15 g, 淫羊藿15 g, 生龙齿30 g。煎服法同前。

其后患者坚持以最后一剂方药阶段性加减巩固治疗, 3个月后随访, 患者病情平稳, 未见明显不适, 至今未见复发。

2 按语

本案患者急性起病时以急性右下腹疼痛, 腹胀, 泄泻, 发热为主症, 这与肠痈的记载有很多相似之处[4], 《外科理例》中记载“天枢隐隐痛, 大肠疽;其上肉微起, 大肠痈”。患者初诊时大便不成形, 日数次, 《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泻”, 且苔白腻脉滑, 可见湿浊壅盛, 舌红瘦, 苔剥脱, 是阴虚之象, 腹部喜温喜按, 腹痛、腹胀遇寒加重, 纳差, 面黄肌瘦, 说明其中焦阳虚有寒。治疗以温中止痛, 健脾化湿为主。方剂中藿香、佩兰、白豆蔻相须为用, 芳香化湿, 醒脾开胃, 散寒化浊, 利用其芳香之性, 温化湿浊[5];白术、茯苓益气健脾, 燥湿利水;萆薢分清化浊;张教授常常强调, 湿浊阻滞之时, 调畅气机是祛湿的关键, 故方中半夏、黄连搭配, 寒温并用, 辛开苦降, 疏通壅遏于中焦之气机, 诸药方可直达病所, 疗效可验。叶天士云:“脾胃之病, 虚实寒热, 宜燥宜润, 固当详辨”, 针对患者脾胃虚寒的症状, 方中干姜、炮姜二姜同用, 以其辛温之性, 温煦中焦, 散寒止痛;全方最后佐以红藤, 取其苦、平之性, 加强败毒散瘀之功效。

2诊时患者腹痛较前缓解, 大便偶不成形, 遇寒及情绪紧张时腹胀, 矢气频, 舌红瘦苔白, 脉濡, 此诊证属湿浊渐去, 肝郁脾虚兼有中焦虚寒, 阴虚渐有化热之势。治以疏肝理气, 温中化湿, 兼以滋阴清热为主。于前方加入厚朴, 苦温燥湿, 下气除满;香附、延胡索入肝经, 共奏疏肝解郁, 行气止痛之效, 砂仁性辛温, 可斡旋中土气机, 温中化湿;同时参入沙参、石斛, 防止诸药伤阴, 生津降火, 固守津液。

3诊时患者腹胀、腹痛明显好转, 大便成型但质软, 湿浊已大致清除, 但矢气同时夹有水汽排出, 舌红瘦苔白, 脉濡。此时仍有少许湿气残留, 阴虚仍存。治以行气燥湿, 滋阴生津, 同时不忘顾护中焦。于前方去藿香、佩兰、白豆蔻等芳香温燥药物, 改为苍术、枳壳, 苦温燥湿, 行气宽中;红藤佐少量大黄并用因势利导, 清余热, 导残滞, 使湿气从大便排出, 意在将残余之湿邪尽可能排净;吴茱萸、高良姜辛热散寒, 扶阳降逆, 此方中寒温并用, 清补兼施, 不至伤及脾胃。

4诊时患者腹痛、腹胀均已缓解, 但由于病情迁延日久, 患者体倦乏力, 舌尖略红, 脉沉细, 是阴阳俱虚兼有血热的表现, 治以滋阴凉血, 补肾健脾。于前方中去沙参、石斛, 换做生地以滋阴养血, 加用山药、薏苡仁健脾渗湿, 益气养阴;干姜、小茴香温中助阳;葛根、狗脊、淫羊藿合用, 生津疏筋, 补肾暖脾。

3 临证思维三点

3.1 衷中参西, 执简驭繁

张教授临证之时, 常在中医辨证论治的基础上, 结合西医诊疗依据辨病用药。克罗恩病是一种炎症性肠道疾病, 病程绵长, 容易反复, 疗效及预后差异大, 患者心理负担重。故张教授遣方用药时, 针对该病病位在肠, 属瘀浊化热, 坚持使用红藤而取效, 因其归经大肠, 是治疗肠痈之要药, 具有通经活络、散瘀止痛的功效, 可改善肠道周围血运, 研究显示, 红藤还具有消除肠道炎症的作用[6,7], 与大黄合用, 因势利导, 荡涤肠中湿热, 大便次数亦得到有效控制。张教授认为克罗恩病与免疫系统缺陷相关, 属于自身免疫类疾病的范畴, 虽湿邪发端, 发病绵延, 但每次发作都急剧, 具风淫速急特点, 属风湿合邪, 故将地肤子、白鲜皮合用, 除取祛风除湿之意外, 尚具有调节免疫的药理作用[8], 且白鲜皮对细胞免疫及体液免疫双重抑制[9], 可减少克罗恩病过激的免疫反应及肠道炎症。该病病程缠绵, 并非一朝一夕可治愈, 张教授鼓励患者持续服药调理, 调整饮食作息, 放松心态, 切勿急躁。

3.2 辨证论治, 用药灵活

诸多医家认为克罗恩病发病责之于湿热下注、气滞血瘀, 而本案患者就诊时热象并不明显, 反而具有许多脾虚寒湿之象, 故张教授认为, 治疗并不能拘泥于清热利湿法, 首先应分析病机的标本轻重, 然后分阶段酌情用药。初期时患者湿浊壅盛, 脾胃虚寒, 还兼有阴虚, 病机错综复杂, 但此时应分清孰轻孰重, 湿浊困脾, 致脾阳不振, 寒邪内生;湿阻中焦, 纳运失司, 气机失调;湿性黏腻, 易化痰化热, 故从当前看来疾病的首要矛盾仍责之于湿邪, 故首方以藿香、佩兰、白豆蔻温化湿邪, 配合萆薢分清化浊, 白术燥湿行气, 茯苓渗湿健脾, 并以半夏、黄连辛开苦降, 调节气机, 配合一些温热姜类温中健脾, 药后湿浊渐退, 但千寒易除, 一湿难去, 张教授为预防湿邪再生, 仍持续应用化湿药物, 针对肝郁之象, 于方中加入辛苦的疏肝理气药, 肝气得舒, 脾气则健, 腹部不适缓解。张教授常说, 任何疾病若是持续虚热不退, 多是处于慢性进展中, 不利于病情康复, 坚持消退虚热, 病情方可转机。张教授善用沙参、石斛或地骨皮、白薇组为对药, 取其清寒之性, 滋阴生津, 清退虚热。疾病后期湿邪基本除尽, 腹胀腹痛症状缓解, 但久病伤正, 患者处于阴阳两虚, 血分有热的状态, 《黄帝内经·素问》言:“正气存内, 邪不可干”, 此时张教授治疗侧重于扶正补虚, 方中加入生地凉血滋阴, 清上焦血分热邪;薏苡仁、山药健脾益气;姜类药物温中健脾;小茴香、狗脊、淫羊藿补肾助阳, 宋朝许叔微提出补脾不若补肾, 疾病虽未及肾, 但求未病先防, 温肾阳以暖脾阳, 丹田火经上蒸脾土, 脾土温和, 中焦自治, 由此脾脏功能逐渐恢复, 患者自觉舒服, 坚持服药调理, 至今未见复发。

3.3 天人合一, 法于自然

《灵枢·刺节真邪》强调“人与天地相应, 与四时相副, 人参天地。”张教授在诊治患者时, 十分关注节气对于人体的干预, 认为气候的变化对于疾病的发生发展有着不可忽视的作用。本案患者疾病发作时正值长夏季节, 此时外界湿气浓重, 湿气入里, 加之饮食不节, 脾胃功能受损, 则外湿引动內湿, 最易致病。暑热的气候还易使人烦躁, 肝气横逆, 克伐脾土, 脾气受损以致运化无力, 脾气壅滞, 清阳不升, 浊气不降, 则出现本案患者所患之腹胀, 大便溏泄, 矢气频作, 纳差等症状。张教授用药时多以藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁芳香类药物醒脾化湿;白术、茯苓健脾燥湿;萆薢利湿去浊;半夏、厚朴苦温燥湿, 又配合香附、延胡索疏肝理气;吴茱萸、黄连辛开苦降, 清泻肝火, 使湿无所藏, 热随湿去, 肝气得舒, 脾不受伐, 病情得缓。