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高建忠治疗湿热证治各有别

  • 文章导读:

      临证处方,主方的选择至关重要。考试时,我们对方与方的鉴别烂熟笔下。但要真正明白,还需临证体会。

      病案一:李某,女,56岁,2012年9月14日就诊。

      近一周来头蒙,失眠,汗多,晨起手麻。咽干、咽痛,痰多,喜饮水。餐后觉胃酸,大便干,3~4日1行。舌质淡,舌苔黄白腻,脉弦缓。辨为湿热证,方用三仁汤加减:处方:炒杏仁12克,白蔻仁(后下)6克,生薏苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,滑石(包)18克,竹叶3克,通草3克,桔梗12克,炒莱菔子15克,全瓜蒌15克,炒苏子15克,鸡内金15克,蝉衣9克。5剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。药后诸证好转。9月21日再诊时,仍有胃酸,餐后胃不舒,大便干,苔腻减轻。处以半夏泻心汤加减,辛开苦降调理中焦。

      病案二:刘某,女,24岁,2012年9月21日就诊。

      近一年来咽干、咽痛反复发作,反复生有口疮。近几日咽干、咽痛、口疮疼痛,腹不舒,大便偏干,小便不畅。舌质暗红,舌苔黄白腻,脉细弦双寸大。也辨为湿热证,方用甘露消毒丹加减:处方:藿香12克,白蔻仁(后下)6克,生薏苡仁15克,滑石(包)18克,川木通3克,石菖蒲9克,黄芩12克,连翘15克,浙贝母12克,射干12克,桔梗12克,车前子(包)15克,炒莱菔子15克。7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。药后,诸证愈。

      同样辨为湿热证,同样症见咽痛、咽干、便干、舌苔腻,为何病案一用三仁汤,病案二却用到了甘露消毒丹?这两张方子的区别何在?

      曾见过这样两个病人,都有咽干、咽痛,发热,鼻塞,便干,舌苔腻。所不同者,一个低热,伴胸闷、乏力,老师用到了三仁汤;一个高热、恶寒,老师用到了甘露消毒丹。难道两者的区别仅是热象的不同?从方名上理解,甘露消毒丹治热毒之证,较三仁汤热势较重似乎于理也合。然上两个病案中,仅从见症并没有典型的热势孰高孰低之别,此时又当如何?

      老师说:“这两张方子都治湿热困阻,但三仁汤偏于治表,甘露消毒丹偏于治里。”在讲课时,老师也这样说:“三仁汤所治湿热主要在上焦,而甘露消毒丹所治湿热弥散于上中下三焦。”在表,在里;治上,治中。乍一听这两段话似乎很难理解,但若将它们结合起来,就清楚了:三仁汤所主在上焦肺,湿邪困阻肺表则会表现出一系列在表的症状;甘露消毒丹所治弥散于三焦,偏于治里。

      病案一湿热困阻肺表,清阳不升可致头蒙;痹阻脉络而见手麻;气机不畅,在内不得下见便干,向外不得伸展见失眠,“司开合”功能失常见汗多。因此选用三仁汤加减。加桔梗利咽,入炒苏子、炒莱菔子、全瓜蒌、鸡内金等通腑。

      病案二无明显表证,在上可见咽痛、口疮,在中见腹不舒,在下见小便不畅,大便偏干,有明显湿热弥漫三焦之象。至于咽干、咽痛也可看作是热毒为患,故方用甘露消毒丹加减。桔梗升提,炒莱菔子降下,两者可相因为用。又加入车前子清热利尿,针对小便不畅而设。

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