高建忠治疗腹胀、腹鸣

　 刘某，女，26岁。2012年3月6日就诊。自述腹胀、腹鸣数日。近3天尿频、量少，点滴难尽，伴有疼痛感，纳差，大便偏稀。舌质淡暗，苔白，脉细弦缓。师问：口干吗？答：口不干。遂为之处方：生苍术10克，厚朴6克，陈皮6克，肉桂3克，知母10克，黄柏6克，鸡内金10克，生甘草3克。上药皆用中药免煎颗粒，7剂，水冲服。

　　二诊：自言服药后诸症俱失，独尿频一症尚未缓解。舌脉同上。处方：上方鸡内金改为20克，加白茅根15克。上药皆用中药免煎颗粒，7剂，水冲服。药后痊愈。

　　本案属“淋证”、“癃闭”范畴，案中老师用到通关丸（又名滋肾丸）。通关丸乃李东垣所创，由黄柏、知母、肉桂组成，在《东垣医集》书中多次被提及。罗天益在《东垣先生用药心法》中提到李东垣“凡小便不利，黄柏、知母为君，茯苓、泽泻佐之。”方中为什么用肉桂？《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》中有云：“阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经遂之血……引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣……此病阳亢，乃阴火之邪滋之，只去阴火，只损血络经遂之邪，勿误也。”故用肉桂在于“引阳入阴”，其用可以有两种解释：一者，引黄柏、知母入肾而滋肾之体；二者，引火归元。为何要引火归元？《东垣试效方》中载有一案：“北京人，王善甫，为京兆官。病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，甘淡渗泻之药皆不效。先师曰：疾急矣，而非精思不能处，我归而思之。夜参半，忽揽衣而起，曰：吾得之矣。《内经》有云：膀胱者，津液之腑，又气化而能出焉。渠辈已用渗泻之药，而病益甚，是气不化也。启玄子云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。甘淡气薄皆阳药，独阳无阴欲化乎！明日以群阴之剂投之，不再服而愈。”由此可知，通关丸引火归元的目的在于阴阳平和，即用肉桂助阴之生，用黄柏助阳以化。而“阳化”的结果在于“平和”，而途径在于泻阴火。

　　案中，老师问到口干不干的问题。《兰室秘藏·小便淋闭门》中有载：“如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分”，此时当用生脉散加桔梗；“如不渴而小便不通者，热在下焦血分”，此时适用通关丸。

　　另外，此方既名为“通关”丸，在下之小便淋闭可除，那么在上或在中之闭塞用之是否也有效呢？答案是肯定的。《脾胃论》中言：“浊气在阳，乱于胸中，则瞋满闭塞，大便不通。夏月应少加酒洗黄柏大苦寒之味……”“堵塞咽喉，阳气不得出者曰塞；阴气不得下降者曰噎。夫噎塞、迎逆于咽喉胸膈之间，令诸经不行，则口干、目瞪、气欲绝……暑月阳盛……或以消痞丸合滋肾丸。”也就是说，除却小便不利外，对于咽喉不利、胸膈堵塞，甚至于口干、目睛突出者我们皆可以选用通关丸。

　　对于癃闭的病机，《丁甘仁医案》中的一段描述甚是精彩：“三焦者，决渎之官，水道出焉。上焦不宣，则下焦不通。以肺为水之上源，不能通调水道，下属膀胱也。疏其源则流自洁，升其上则下自通。譬沉竹管于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余水矣。”如此说来，小便是否通利主要责之于肺与膀胱，倘若气得以宣，水道通畅，则小便自利也。故《临证指南医案》中明确指出：“小便闭者，若小肠火结，用导赤；湿遏三焦，用河间分消；膀胱气化失司，用五苓散；若湿郁热伏，致小肠闭郁，用小温中丸清热燥湿；若肾与膀胱阴分蓄热致燥，无阴则阳无以化，故用滋肾丸通下焦至阴之热闭”。

　　通关者，上下顺而致平和。非可一以贯之，却可由此而顺达也。