治便秘未必通里攻下

　　医案一

　　谭某，女，26岁。

　　2013年3月12日初诊：习惯性便秘，手足冰凉，脱发，四肢关节晨起偶有疼痛，纳可，小便调，梦多，舌淡红、苔后部微白、脉细缓，月经量可，有痛经，周期调。

　　处方：桂枝9g，赤芍9g，细辛3g，通草3g，吴茱萸3g，益母草30g。

　　4剂，水煎服，日1剂，分两服。

　　2013年3月16日二诊：服药后大便通，四肢冰凉好转，眠安，脱发减。上方加鸡内金12g，生白术12g。7剂，服后诸证消失，痛经未再发。

　　按：当归四逆汤出自《伤寒论》351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”方由当归、桂枝、芍药、甘草、细辛、通草、大枣组成，临床主要用于治疗因血虚寒厥而致的四肢冰凉并无异议。然患者却又有便秘一症，不禁让医者有些胆怯，便秘多为热邪所伤，损伤津液而发病。殊不知阳气亏损，温煦无权，运化不及，阴寒凝结，腑浊不行，亦大便难解。该患者平素经来手足冰冷、怕冷，为素体阳虚。寒凝则血瘀，故四肢偶尔疼；脱发乃气血亏虚不达所致。故选用当归四逆减有碍血运的当归和甘草，加吴茱萸温经散寒止痛，益母草活血调经。

　　医案二

　　沈某，女，67岁。

　　2013年1月1日初诊：主因“大便带鲜血3天”入院，肠镜：肠息肉。曾服用济川煎和增液汤未效。现患者大便5日未行，平时便干，纳可，小便调，偶觉心前区不适，口苦，皮肤干燥，耳鸣，咽部有痰，色白质黏，眠安。

　　处方：生白术30g，鸡内金12g，黄芩12g，姜半夏12g，柴胡12g，炙甘草3g。

　　3剂，水煎服，日1剂，分两服。

　　2013年1月4日二诊：服后大便下，自觉身轻气爽，诸症减。继服7剂。

　　按：重用白术通大便，非笔者自创，实乃仲师所训。《伤寒论》174条云：“……若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”而后世医家多疑其文为错简，颇感费解而难释其义。《别录》曰白术“益津液”，张元素也提到：“除胃中热”、“和胃生津液”，《本草求真》指出：“能缓脾生津”。受此启发，白术通便之理，在于其有运脾、健脾之功，脾健则能为胃行其津液，津液得行，则肠枯便燥之势得缓，大便必通也。笔者临证遇到便秘，常法而不效者，多重用白术，疗效尚可。

　　医案三

　　陈某，男，4岁。

　　2013年4月5日初诊：平时自觉大便干结，排便痛苦不堪，常常需用开塞露，偶尔大便后有血，体瘦，小便调，喜动，余无不适，舌淡红、苔薄白，脉缓。

　　处方：生白术9g，鸡内金9g，焦山楂6g，麻子仁6g，蝉蜕6g。

　　7剂，水煎服，日1剂，分两服。

　　2013年4月12日二诊：服药后大便畅，饮食佳。故守方14剂。

　　按：临证中很多医生只识脾虚泄泻，而不识脾虚便秘；诸医善用参苓白术散治疗脾虚泄泻，而不知何药能治脾虚便秘。原因是治疗上若苦寒泻下，取效一时，徒伤脾胃；仁类润下，收效也暂，日久困脾碍运，便秘反甚；参芪补脾，助湿助热，热反伤气，脾运更弱。此病案患者体瘦而纳呆，故取生白术配鸡内金的基础上加麻子仁润燥。小儿脾常不足，肝常有余，故加小量蝉蜕入肝以治风。

　　临证实践中，对于慢性便秘一症，多阳明燥化，胃热伤津，宜苦寒攻下，方选承气类；血虚津亏，无水舟停者，宜养血润燥，多选增液汤、麻子仁丸、五仁丸等方；中阳衰微，冷积阻肠间，正衰邪实者，常温脾汤加味攻补兼施，温通寒积。笔者常辨证施治，因证加减，上述三则医案中不曾用一味通里攻下药而能获得满意之效，同道当思。