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治便秘未必通里攻下

  • 文章导读:

      医案一

      谭某,女,26岁。

      2013年3月12日初诊:习惯性便秘,手足冰凉,脱发,四肢关节晨起偶有疼痛,纳可,小便调,梦多,舌淡红、苔后部微白、脉细缓,月经量可,有痛经,周期调。

      处方:桂枝9g,赤芍9g,细辛3g,通草3g,吴茱萸3g,益母草30g。

      4剂,水煎服,日1剂,分两服。

      2013年3月16日二诊:服药后大便通,四肢冰凉好转,眠安,脱发减。上方加鸡内金12g,生白术12g。7剂,服后诸证消失,痛经未再发。

      按:当归四逆汤出自《伤寒论》351 条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”方由当归桂枝、芍药、甘草细辛、通草、大枣组成,临床主要用于治疗因血虚寒厥而致的四肢冰凉并无异议。然患者却又有便秘一症,不禁让医者有些胆怯,便秘多为热邪所伤,损伤津液而发病。殊不知阳气亏损,温煦无权,运化不及,阴寒凝结,腑浊不行,亦大便难解。该患者平素经来手足冰冷、怕冷,为素体阳虚。寒凝则血瘀,故四肢偶尔疼;脱发乃气血亏虚不达所致。故选用当归四逆减有碍血运的当归甘草,加吴茱萸温经散寒止痛,益母草活血调经。

      医案二

      沈某,女,67岁。

      2013年1月1日初诊:主因“大便带鲜血3天”入院,肠镜:肠息肉。曾服用济川煎和增液汤未效。现患者大便5日未行,平时便干,纳可,小便调,偶觉心前区不适,口苦,皮肤干燥,耳鸣,咽部有痰,色白质黏,眠安。

      处方:生白术30g,鸡内金12g,黄芩12g,姜半夏12g,柴胡12g,炙甘草3g。

      3剂,水煎服,日1剂,分两服。

      2013年1月4日二诊:服后大便下,自觉身轻气爽,诸症减。继服7剂。

      按:重用白术通大便,非笔者自创,实乃仲师所训。《伤寒论》174条云:“……若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”而后世医家多疑其文为错简,颇感费解而难释其义。《别录》曰白术“益津液”,张元素也提到:“除胃中热”、“和胃生津液”,《本草求真》指出:“能缓脾生津”。受此启发,白术通便之理,在于其有运脾、健脾之功,脾健则能为胃行其津液,津液得行,则肠枯便燥之势得缓,大便必通也。笔者临证遇到便秘,常法而不效者,多重用白术,疗效尚可。

      医案三

      陈某,男,4岁。

      2013年4月5日初诊:平时自觉大便干结,排便痛苦不堪,常常需用开塞露,偶尔大便后有血,体瘦,小便调,喜动,余无不适,舌淡红、苔薄白,脉缓。

      处方:生白术9g,鸡内金9g,焦山楂6g,麻子仁6g,蝉蜕6g。

      7剂,水煎服,日1剂,分两服。

      2013年4月12日二诊:服药后大便畅,饮食佳。故守方14剂。

      按:临证中很多医生只识脾虚泄泻,而不识脾虚便秘;诸医善用参苓白术散治疗脾虚泄泻,而不知何药能治脾虚便秘。原因是治疗上若苦寒泻下,取效一时,徒伤脾胃;仁类润下,收效也暂,日久困脾碍运,便秘反甚;参芪补脾,助湿助热,热反伤气,脾运更弱。此病案患者体瘦而纳呆,故取生白术鸡内金的基础上加麻子仁润燥。小儿脾常不足,肝常有余,故加小量蝉蜕入肝以治风。

      临证实践中,对于慢性便秘一症,多阳明燥化,胃热伤津,宜苦寒攻下,方选承气类;血虚津亏,无水舟停者,宜养血润燥,多选增液汤、麻子仁丸、五仁丸等方;中阳衰微,冷积阻肠间,正衰邪实者,常温脾汤加味攻补兼施,温通寒积。笔者常辨证施治,因证加减,上述三则医案中不曾用一味通里攻下药而能获得满意之效,同道当思。

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