夏用麻黄解“寒包火”之悟

　　“寒包火”为夏季最常见的中暑症候之一，是以高热、烦渴、多汗等为主症的外感热病。中暑常发于夏季，以小暑至大暑期间尤多，发病急骤，多因受暑热后又贪凉纳饮，较快地出现发热恶寒，头身疼痛等“形似伤寒”的症状，类似于现代的“空调病”。

　　《素问·热论》曰：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”夏至以后，暑热当令，或冒暑劳动，或高温作业防暑降温不力，人在蒸淫热迫之中，暑热直中；暑性酷烈，壮火必食气伤阴而大汗淋漓。如再享受空调、风扇，寒凉外束肌表，闭门留寇而憎寒恶热。因此，“暑热内郁，寒凉束表”是其特点。

　　夏季，四川省剑阁县中医院陈天然教授门诊时，经常有一些空调病或“寒包火”的患者就诊。他认为可用麻黄治之，但应用麻黄时应注意五个问题：一是有一分恶寒必有一分表证，当应用麻黄；二是解表必须发汗或用麻黄时，应注意发汗方法与技巧；三是夏季解表发汗常用香薷，不要拘泥于麻黄；四是用麻黄中病即止，不必尽剂，不可过汗；五是发汗时忌生冷油腻，以免影响药效。

　　典型病例：

　　患者神某，男，38岁。2010年8月2日初诊：神某在酷暑烈日下劳作，大汗淋漓，酷热难当，移居室内以避暑，并将空调温度调得很低，当时觉汗收身凉，周身舒爽。因于疲倦小睡了一会儿，半小时后鼻塞、喷嚏连连，自觉周身不适，疼痛，如被绳捆棒责一样。3小时后出现发热，恶寒，胸中烦闷，无汗而口渴欲饮，饮水数升仍不解其渴。

　　患者求治于一小诊所，予肌注参麦注射液及静脉输液等对症治疗1天后，上症仍然如故，辗转求诊于笔者。

　　症见：恶寒，发热，头身疼痛，胸闷微咳，口渴，无汗而烦，小便黄赤，脉浮紧。

　　辨证：中暑。暑热内郁，寒邪外袭，正邪剧争，卫阳被遏。

　　治则：清暑解表，内清郁热。方用三物香薷饮与大青龙汤加减。

　　组方：香薷10克，扁豆15克，厚朴12克，黄连6克，石膏30克（先煎半小时），杏仁12克，生姜10克，大枣4枚，水煎服，每日3次。

　　次日复诊：患者上述症状没有缓解，且憎寒发热，胸闷烦燥，口渴更为明显。

　　笔者求助于陈天然教授：此中暑之寒包火证，治宜发汗解表，内清暑热。有是证用是药，发汗解表须用麻黄，不要拘泥于夏季，但须注意发汗技巧与方法。故上方去香薷、扁豆，加麻黄10克、桂枝10克，更进一剂，服药后啜稀粥一碗以助药力，得汗止后服。忌食冷饮油腻等物。

　　三诊：依法一服微汗，再服汗出热降，停服余药，调理半日，前症大减，脉濡缓。治以益气敛津，药用人参10克，麦冬12克，五味子6克，怀山药15克加味调理，再进2剂，诸症悉除。

　　按：由于夏季炎热，广泛使用空调，干扰了人体正常的体温调节。在户外活动时，天暑地热，人处其中，暑热直中，玄府大开，汗液外泄。然而移居阴凉避暑之地，或室内外温差较大，汗孔因寒凉刺激而迅速关闭，寒凉束于肌表，汗不外出，暑热不解，而形成了外寒内热的“寒包火”症候。

　　因寒邪外袭，卫阳被遏则恶寒；正邪相争，阳气卫外则发热；经气不舒则周身疼痛；其“恶寒发热身痛”类似麻黄汤症；先期暑热“汗出”类似桂枝汤症；因热贪凉，寒邪束表，腠理闭塞而无汗；暑热内郁则烦燥，暑热伤津则口渴、尿赤。其“大热大汗大渴脉洪大”类似白虎汤。

　　此“寒包火”症若用桂枝汤解肌则不能祛其寒，若用麻黄汤散寒又恐助其暑热，若用白虎汤清热则不能表散寒邪。细读《伤寒论》：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥，大青龙汤主之。”大青龙汤系麻黄汤加石膏、姜枣而成，是发汗峻剂。医圣张仲景妙在倍用麻黄，以桂枝助麻黄发汗解表，急开腠理以散寒邪，并兼制石膏寒凉太过而伤脾胃；反之用石膏内清郁热，并兼制麻黄辛温太过而助邪热；杏仁降逆气；姜枣甘草调和营卫，助汗源，并防发汗太过，使汗出表解，邪去正安。诸药合用，共凑外解表寒，内清郁热之功。

　　笔者首次虽辨证准确，但疑惑于“夏不用麻黄”（香薷又称夏日麻黄），拘泥于发汗，用大青龙汤去麻黄易香薷，看似机巧，实则表寒不散，邪无出路，暑热愈炽，而胸闷、烦燥、口渴更甚。围绕“寒包火”之主症，结合临床选方用药，仲景的大青龙汤正对其症，不要拘泥于“夏不用麻黄”的说法，有道是，有是症则用是药，药到病去矣。