清气凉血 泻热解毒 治病毒性脑炎

　　编者按：中医药“简、便、验、廉”的特点在农村和社区常见病防治中发挥重要作用，很多中医名家在基层医疗实践中积累了丰富经验。湖南省名中医袁长津主任医师曾在基层医疗实践多年，擅用中医药辨治常见病，本栏目将连续刊出，敬请关注。

　　专家简介

　　袁长津，男，湖南中医药大学二附院主任医师，湖南省名中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药管理局中医“名医工作室”。中华中医药学会理事，中华中医药学会亚健康专业委员会副主任。从事中医工作四十多年，以善用经方著称。

　　病毒性脑炎是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑炎轻重差别很大。既有高热不退者，也有仅为低热者。通常都有不同程度的头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征，重者可有抽风、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现。由于病毒的种类不同，脑炎的表现也就多种多样。流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由带病毒的蚊子传播而发生，最易引起高热、抽风、昏迷。发病急骤，进展迅速，致残率及病死率均较高。由疱疹病毒引起的脑炎，其病情往往也十分严重，脑部不但有炎症、水肿，而且出血、坏死等亦较多发生。本病多发于盛夏酷暑或夏秋之交，归属于中医“暑温”、“暑风”、“伏暑”等范畴，当下正是该病的高发季节。

　　辨治方药

　　本病多因外受暑温之邪，早期即多卫气同病，出现高热、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁等症；很快转入气营，甚或逆传心包。临床中这类疾病一经确诊，多已进入热毒炽盛、气营两蟠，或痰热壅盛、闭窍动风，而以高热、昏迷、惊厥为主症。必须果断采取有效的救治措施，尽快截断病机，扭转危局。本病病机以热、痰为主，病位在心、肝、脑，治疗当以清气凉血、泻热解毒为主，选用清瘟败毒饮加减治之。

　　基本方：石膏30克～100克，知母12克，水牛角30克，牡丹皮12克，黄连8克，黄芩12克，栀子12克，赤芍12克，生地黄30克，连翘15克，甘草6克。

　　加减运用：若热毒动风，手足抽搐，须选加钩藤、羚羊角、全蝎；若呕吐剧，宜选加芦根、竹茹、代赭石、法半夏、苏叶等；大便秘结者，须选加生大黄（后下）、玄明粉（冲服）、瓜蒌（打）；若热毒内闭心包，神昏谵语者，可选用安宫牛黄丸或清开灵注射液。

　　此外，暑温多夹湿邪，若兼见小便短少，便溏不爽，苔腻等，可在上方基础上选加滑石、芦根、藿香、厚朴等。如患者以湿热为主，见低热缠绵不退，或五心烦热，或头痛如裹，或神志时清时昧，胸闷腹胀，纳差或呕逆，尿短便溏，舌苔腻，脉濡。治宜化浊利湿，清热解毒，可选用小柴胡汤合甘露消毒丹加减治之。药用：柴胡、藿香、石菖蒲、郁金、法半夏、炒山栀各10克，黄芩、滑石、连翘、芦根、茵陈、板蓝根各15克，川贝、白蔻仁、甘草各6克。如头痛，加羌活、僵蚕；腹泻，去山栀、滑石，加苍术、薏苡仁。

　　验案举隅

　　张某，女，55岁，2008年9月6日初诊。湖南省怀化市第一人民医院住院患者。患者左腰腹部皮疹9天，发热、意识障碍2天。（该病例的主管医师曾师从于我，病案记录皆由其提供。此病例先由其主管医师用药，不效，后邀我诊治。）

　　就诊时患者家人诉其曾于2008年8月28日无诱因出现左腰腹部沿神经分布成串灼痛样红色疱疹，未过中线，无发热、头痛、呕吐等，当地医院诊断为“带状疱疹”，予抗病毒治疗。9月4 日出现发热，最高体温39℃，嗜睡，胡言乱语，查头部CT无异常，当地行腰穿，结合各项检查诊为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”，予抗病毒治疗。9月6日病情加重，高热39.5℃，意识不清，呈浅昏迷状态，并出现呼吸暂停，四肢抽搐，为进一步诊治，转入怀化市第一人民医院。

　　入院后查：体温40.5℃，浅昏迷状态，呼之不应，压眶有痛苦表情，颈项强直，双瞳孔变小，左侧约1.0 mm，右侧约1.5 mm，光反射迟钝。双上肢屈曲，双下肢伸直，肌张力增高，腱反射减弱，病理征未引出。左侧腰背部可见沿神经分布成串红色疱疹，部分充血结痂。9月7日查脑脊液结合检查，诊为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”，予“更昔洛韦”抗病毒及脱水降颅压治疗。

　　另外根据患者高热神昏抽搐、舌绛苔黄唇焦、脉浮大而数，其主管医师予中药清热解毒、醒神开窍治疗，选用清瘟败毒饮加减。

　　处方：生石膏30克，生地黄15克，水牛角25克，黄连5克，栀子10克，桔梗6克，黄芩10克，知母10克，玄参10克，连翘10克，牡丹皮10克，竹叶6克，甘草6克。2剂。每天1剂，水煎后鼻饲。

　　服第1剂后发热明显减轻，体温 37.3℃，神志改善，呈嗜睡状态，呼之能应，可进行简单交流并执行伸舌、握手等动作，无抽搐、头痛等。

　　服第2剂后体温即恢复正常，神志转清，能自行下床活动及进食。但当天下午5～7时则出现烦躁、兴奋多语。查其舌红、苔薄黄，脉数大，考虑余热未清，予竹叶石膏汤加减，以清余热：生石膏30克，知母10克，怀山药15克，黄连4克，黄芩10克，栀子10克，牡丹皮10克，生甘草5克。2剂。每天1剂。

　　患者服用后病情反复，出现谵妄，兴奋多语，烦躁不安，大喊大叫，四肢乱动且十分有劲，面红目赤，大汗淋漓，口渴喜冷饮，两手心发热，下午5～9时尤为明显。

　　询知患者已3天未解大便。但无发热、抽搐症状。查其舌红、苔黄厚，脉数大。考虑为阳明腑实证，予大承气汤加桃仁，以通腑泄热：生大黄l5克，芒硝l2克，厚朴l5克，枳实l2克，桃仁10克。2剂。每天1剂。患者服后虽解黄色稀软便4次，但病情无明显好转。

　　9月13日，其主管医师遂通过电话向我请教辨治方药。

　　辨证：邪热仍恋心营，气营热甚致肝阳上亢，上扰脑神。

　　治法：气营两清，平肝潜阳，镇降邪热。

　　方药：生石膏50克，代赭石30克，水牛角15克，生地黄15克，黄连5克，栀子10克，黄芩10克，知母10克，牡丹皮10克，赤芍10克，竹叶6克，甘草6克。4剂。每天l剂，水煎后鼻饲。

　　服药后病情逐步改善，至4剂服完后，患者已完全清醒，无谵妄兴奋表现，知饥索食。唯觉乏力，稍感口渴，舌红、苔薄白，脉略数，继予“竹叶石膏汤加太子参、天花粉”养阴清热，并嘱多食秋梨。2008年9月17日复查腰穿，常规生化均正常。

　　按  本例为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”，该病多为病毒潜伏性感染被激活而发病，当属中医“伏邪温病(伏暑)”范畴；发病多由新感引发伏邪，邪从内发，故易伤及心营，且多缠绵难解；从所陈述的患者症状结合病程综合考虑，目前虽以阳明经热为主，但邪热仍恋心营，且气营热甚而致肝阳上亢，上扰脑神，故仍以清瘟败毒饮加减以气营两清，加代赭石以平肝潜阳，助诸药以镇降邪热。药仅4剂，但切合病机，故疗效很好。