麻黄附子甘草汤证是表阴证

　　平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机能沉衰的患者外感，则为表证而陷入阴证，即表阴证；则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。

　　邪气尚未由表入里，没有出现便溏、腹痛等里阳虚证，即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱，所以用附子甘草温阳解表，而非用来温助里阳。

　　麻黄附子甘草汤出自《伤寒论》第302条曰：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”

　　麻黄附子甘草汤一般认为是太少两感，为少阴兼表之证。即外有太阳表邪，里有少阴阳虚。而胡希恕及冯世纶教授则认为麻黄附子甘草汤为少阴病的本方。这里虽然都是少阴，但二者含义不同，前者少阴涉及脏腑概念，指的是少阴肾，而后者少阴的实质在八纲看来是表阴证，不涉及脏腑概念。哪种说法更贴近临床，笔者试探讨如下。

　　表证分阴阳

　　证的确立，依赖于病位和病性的确立，如经纬相交方能确定坐标一般。六经与八纲密不可分。八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实。其中阴阳为八纲辨证之总纲，表里为病位，实、热为阳，虚、寒为阴。凡是人体功能亢奋者，皆属于阳证，而功能沉衰者属于阴证。在同一病位可以分阴阳，如里证可分阴阳，同样表证、半表半里亦可分阴阳。

　　邪气侵袭人体，在表证范畴中，因邪正力量的不同，导致出现有阳证、阴证的不同反应。正如《伤寒论》所曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发热恶寒，因正气能与邪气相争，故机体功能相对亢奋，属于病位在表的阳证、实证、热证，简称表阳实热证；而无热恶寒者，因正气不足等原因导致不能与邪气相争，故属于病位在表的阴证、虚证、寒证；因虚证、寒证属于阴证范畴，故可称为表阴虚寒证。即表阳证、表阴证。

　　表阳证与表阴证治法不同

　　表证有表实热证（表阳证），亦有表虚寒证（表阴证）。有表当解表，表阳证者，正邪斗争剧烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黄、桂枝等发汗解表即可，如太阳病麻黄汤证可以一汗而解；而表阴证由于机能沉衰，正气不足不能与邪抗争，故无热恶寒，甚则因“血弱气尽腠理开，邪气因入”而使表证入里传变。临床此类多见于年老体衰之人外感。

　　平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机能沉衰的患者外感，即表证而陷入阴证，即表阴证，则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。类似的思路，后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法，始于仲景。

　　总之，表证当治以汗法，但表阴证即在表的虚寒证，需要温阳解表。

　　以方测证未必为里证

　　麻黄附子甘草汤可以认为是麻黄甘草汤合附子甘草汤而成。从病性来看，附子、甘草辛甘化阳，治疗虚寒证。从病位来看，麻黄、甘草辛温解表发汗，治疗表证，可见病位在表。但附子、甘草温阳，是温助表阳还是温助里阳？因以附子、甘草为底方的四逆汤温中救逆深入人心，似乎附子、甘草是温助里阳，病位在里。以方测证来看，该方病性为虚寒的阴证较为统一，但病位在表在里则说法不一，认为麻黄附子甘草汤有里证的缘由在于附子、甘草可温助里阳。

　　在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。里证虚寒的，仲景多用干姜温阳，而用于解表方剂的温阳之品却是附子。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。

　　所以，麻黄附子甘草汤的病位，不一定是里证。

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