热入营血紫斑案

　　黄某，女，60岁，长沙人，门诊病例。

　　2008年10月4日初诊：诉前天四肢、腹部皮肤突发大量斑疹，兼牙龈出血、鼻出血。急往长沙市中心医院、湘雅医院医治，经各项检测，诊断为急性非淋巴细胞白血病，给予口服、注射治疗（药名不详），自觉病症不减，反增水肿，故来诊。

　　刻诊：双上肢及腹部皮肤斑疹成片，色紫黑，大如扇，小如掌，伴口唇糜烂，大便秘结（每周一次），神疲乏力，纳呆，两胁下痛，无发热、无汗出，小便正常。舌红，苔薄黄，脉细数。

　　辨证：热入营血发斑。

　　治法：清营凉血化斑，以消斑青黛汤加减。

　　组方：青黛10克，生地15克，黄芩10克，栀子炭10克，知母10克，生石膏20克，甘草6克，玄参15克，水牛角30克，柴胡10克，茜草炭10克，侧柏炭10克，地榆炭10克。15剂，水煎服。

　　2008年11月14日二诊：诉服完15剂后，全身斑疹显减，又自以原方再进25剂，上方服用40剂后，全身斑疹尽消。现身疲乏力，纳少，面黄无华，肤色暗黑，面略浮肿，睡眠可。舌淡，苔白腻，脉细略数。拟用黑归脾汤合二至丸加阿胶。

　　组方：炒白术10克，西洋参10克，黄芪20克，当归10克，甘草6克，茯苓10克，远志10克，酸枣仁20克，广木香6克，龙眼肉10克，熟地15克，女贞子20克，旱莲草20克，阿胶珠15克。15剂，水煎服。因患者严重贫血，建议住院配合输血治疗。

　　2009年1月2日三诊：上方出入调理月余，精神良好，面色较前好转，面肿消，无斑疹和衄血。常觉左下肢痉挛疼痛。舌淡，苔薄白，脉细。拟归脾汤加味。

　　组方：西洋参10克，黄芪20克，当归身10克，酸枣仁15克，远志10克，龙眼肉15克，广木香5克，炙甘草10克，白术10克，茯苓皮15克，白芍15克，木瓜20克。20剂，水煎服。

　　按：患者所患急性非淋巴细胞白血病以斑疹为主，属中医血证的“紫斑”范畴。其皮肤斑疹紫黑，口唇糜烂，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉细数，病机为热入营血，迫血妄行，热久伤阴，自有阴虚之证候。叶天士《温热论》云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故拟《伤寒六书》消斑青黛汤清营凉血化斑。复诊时斑疹尽消，然脾虚证候尽显，失血日久，势必阴血亏虚，又当补脾益气、滋阴养血，使气血生化有源，故取归脾汤加熟地为主，合以二至丸滋阴养血，以图治本。