毛德西推气散疏肝利胆止胃痛

　推气散出自《医学心悟》胁痛篇，原文主治“右胁痛”，又见于清代江笔花《笔花医镜》，但在临床上应用较为广泛，不止“右胁痛”，凡两胁胀痛者，均可依证选用。毛德西教授学习推气散是由当学生开始的，他说：“老师在治疗慢性胆囊炎时用到此方，口中还低声吟诵道，‘推气散用枳郁金，炙草桔梗陈桂心，生姜大枣作为引，右胁疼痛效如神’。听起来朗朗上口，疗效如期，所以对此方印象很深”。

　　组成：枳实（或枳壳）3克，郁金3克，桂心1.5克，炙甘草1.5克，桔梗2.5克，陈皮2.5克，生姜2片，大枣2枚。

　　加减运用：不欲饮食，加焦三仙；口苦，加黄芩、石斛；胃脘胀满，加代代花、厚朴花；大便不实，加炒山药、炒山楂。

　　功效：理气疏肝，和胃止痛。

　　主治：由慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎，或肋间神经痛引起的胁痛。

　　用法：水煎服。每日1剂，水煎两次，分2~3次服用。此方用量为原书所载，在具体应用时，可以适当加大用量。

　　方解：此方看起来不怎么起眼，平淡无奇，但组合却非常合拍。枳实、郁金二味，应当是此方之主药。枳实的功效第一是行气，第二是化痰。记得老师有时用枳壳，枳实与枳壳它们是同一植物的果实，嫩的叫枳实，接近于成熟的果壳叫枳壳。枳实行气，不但行肝胆之气，而且也行胃气，加上它的化痰作用，凡中焦肝胆脾胃之气滞，均有行气止痛消胀功效。桂心、桔梗、陈皮为辅药，起到化瘀、理气、和胃的作用。桂心，为肉桂之内皮，去外层之苦燥之性，得中心甘润之味，入心经血分，有活血化瘀作用，而张锡纯认为：“肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳……木得桂则枯，且又味辛属金，故善平肝木，治肝气衡恣多怒。”可见，此方之用桂心，在于平肝制怒。桔梗、陈皮均为中上焦之药，有了桔梗肃肺气，肺气肃降，肝气就会舒展；陈皮还有醒脾开胃的作用，三味药合用，对慢性消化道炎症所致的纳呆、厌食等症，效果明显。炙甘草、生姜、大枣三味，为常用的调和脾胃药，有开胃进食之效。经过多年临床实践，此方所应用指证，不仅限于“右胁痛”，左侧胁痛，亦有良效。

　　病例：周某，男，34岁，于2004年6月就诊。患右上腹部胀痛已有3月，经两次B超检查，均提示胆囊壁增厚、毛糙。消化内科按“胆囊炎”治疗，效果不明显。见患者右上腹部隐隐作痛，并有痞胀感，口苦，时有呃逆，大便时有秘结，脉象弦滑偏数，舌苔薄黄而腻。

　　辨为湿热蕴结胆胃二经，致气机不畅而作痛。治以清热化湿，舒胆和胃。方用推气散合黄连温胆汤加减。

　　方药：炒枳壳10克，郁金10克，桔梗10克，陈皮10克，桂枝6克，黄连6克，半夏10克，茯苓10克，竹茹15克，川楝子10克，生麦芽30克，生甘草6克，水煎服。

　　二诊：服用上方10剂，所患胀痛有所减轻，它症仍在。上方加生白术30克，全瓜蒌15克。

　　三诊：继服10剂，大便通顺，口苦减轻，呃逆停止发作。舌苔转为薄白，脉象亦较和缓。又服10剂，病告愈。查B超示：肝、胆、脾、胰未见异常。

　　按  慢性胆囊炎右胁痛者，颇为多见，多为肝胆气郁夹湿热证候，故在应用推气散时，老师常合黄连温胆汤使用。本例症状、脉象、舌象，都具备气滞夹湿热之象，故选用推气散合黄连温胆汤是对应之举。但在应用推气散时，毛德西对于中焦湿浊重者，必用桂心，而对于湿浊不重，仅肝胆之气郁滞者，则用桂枝，因桂枝本可以调达肝气，且燥热之性又较桂心平和，还可以辛温通络，振奋阳气，只是用量要小一点。