泻心汤消胃癌术后脘痞

   胃癌术后患者，中医常认为大病之后，气血亏虚，多以补为主；但经此手术，脾多失运易致湿浊内生，胃失和降而清浊混淆。且饮食物“辛苦甘酸咸”五味的偏嗜，药物寒热温凉的偏盛，都会影响脾胃的生理功能。故曾定伦认为此时多以“寒热错杂”为主要病机。现举典型案例说明。

    吴某，男，54岁。

    2012年2月，患者因胃癌行胃大部切除术（毕II术），术后行化疗6个疗程。来诊时感胃脘痞胀，打嗝气逆，纳呆困倦，乏力气短，怕风汗多，动辄汗出，口干。查：舌淡红，苔腻，脉细濡。

    治则：辛开苦降，和胃健脾，固表实卫。

    方药：半夏泻心汤加减。

    组方：法半夏12克，黄芩12克，黄连6克，砂仁6克（后下），吴茱萸3克，干姜10克，紫苏10克，陈皮12克，枳壳6克，焦山楂15克，神曲15克，鸡内金15克，薏仁30克，乌药6克，茯苓20克，黄芪30克，防风15克，白术20克。

    6剂，水煎服，每日1剂。

    9月4日二诊：服药后脘胀减轻，打嗝气逆症状消失，气短乏力，汗出怕风症状缓解；但活动后头汗较多，右手指尖麻木；舌淡红胖，苔薄，脉细弱。

    治则：调和营卫，舒筋通络。

    方药：桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减。

    组方：桂枝12克，白芍12克，干姜10克，大枣12克，黄芪30克，茯苓15克，白术20克，木瓜30克，鸡血藤30克，当归6克，五味子12克，防风6克，桑寄生30克，细辛5克，川芎6克，牛膝30克，乌梅12克，浮小麦30克。

    6剂，水煎服，每日1剂。

    9月14日三诊：汗出怕风、活动后头汗多症状消失，进食后脘胀，无打嗝反酸，右手指尖麻木好转，感晨起头昏，腰酸腿软，舌淡红，苔滑，脉细。

    治则：健脾益气，补益肝肾。

    方药：香砂六君加六味地黄汤加减。

    组方：黄芪60克，茯苓12克，白术20克，党参30克，山药30克，山茱萸20克，枸杞子25克，女贞子20克，熟地黄30克，淫羊藿30克，神曲15克，鸡内金20克，枳壳19克，砂仁6克（后下）。

    6剂，水煎服，每日1剂。

    按：本案患者胃癌术后，行胃大部切除；且首诊时纳呆困倦，乏力气短，怕风汗多，动辄汗出，气血亏虚症状明显，按常法当补益气血为主。

    但曾定伦认为：患者虽有上述症状，但还有胃脘痞胀，打嗝气逆，是脾胃失于健运，气机升降失常之征；舌淡红，苔腻，脉细濡为湿热困阻中焦之表现。“六腑以通为补，以降为和”胃癌手术后脾胃失于健运，寒热湿浊内困中焦，脾胃气机升降失常为本案之主要病机，故以半夏泻心汤为主方加减治疗。

    “半夏泻心汤”为仲景治疗少阳误下成痞所立，“但满不痛为痞”，伤寒表邪未经表散而误下，误下伤中气，加之邪气由表入里而乘之，则脾不能升清，胃失于降浊，中焦痞塞不通而成痞满。张秉成论该方：“所谓彼坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡湿热为病者，皆可用之。但湿浊黏腻之气，与外来之邪，既相混合，又非苦降直泄之药所能去，故必以干姜之大辛大热以开散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通阴阳行湿浊，散邪和胃，得建治痞之功。”（重庆市中医院曾定伦名医工作室邱 敏整理）