腑病脏治 提壶揭盖通便秘

   江苏省中医院著名中医肛肠病专家朱秉宜教授，行医60余载，对医术精益求精，勇于创新，擅长治疗各种肛肠疑难疾病。笔者在此介绍其以腑病脏治之法治疗慢传输型功能性便秘的经验，以供医者参考。

    详究病因 制“肠痹汤”

    慢性功能性便秘以长期少便意,大便干燥，排出困难，无器质性病变为临床特征。其病程漫长，患者每多长期服用大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等蒽琨类泻剂，不仅再服无效，甚则病情日益加重，可导致泻剂结肠、大肠黑变病等不良后果。

    临床所见患者青壮年颇多。常见症状除数日无便意、粪便干硬、排便艰难外，多伴腹胀、腹隐痛、口干少津、口臭、口腔溃疡、尿频、尿不尽、面部痤疮、纳谷不香等。

    朱秉宜究其成因，与不良生活习惯密切相关：如过食辛辣厚味、醇酒炙博，饮食过于精细，久坐少动，工作节奏快，精神压力大，起居无规律等。饮食不节，起居无常以致损伤脾土，脾运失健而津不四布；或燥热燔金，肺燥耗津；或肾阴亏损，真阴耗散，津液亏少，津不润肠。

    针对这类便秘，朱秉宜通过继承和挖掘文献，与临床融会贯通，拟就“肠痹汤”一方，随诊加减，付之临床多年，收效显著。

    肠痹汤方药：南沙参20克，麦冬20克，玄参30克，生熟地各20克，杏仁10克，紫菀10克，桔梗6克，升麻10克，生白术30克，当归20克，桑葚子15克，知母10克，枳实15克，枳壳15克，瓜蒌皮20克，瓜蒌子20克。

    服法：每剂浓煎600毫升，分早中晚饭后服。连服3~6个月，以求巩固疗效。

    方中运用南沙参、麦冬、玄参补肺养阴，熟地补肾生津为主药，杏仁、紫菀、桔梗开宣肺气，升麻升肺清气，白术健脾助运，当归、桑葚子养血润肠，生地、知母滋阴清热，枳壳、枳实理气导滞，瓜蒌皮、子润肠。此方以治肺为主，补肾健脾为次，佐以养血理气导滞润肠，具有能补能通，养阴不滋腻，健脾行气，润肠而不伤阴，标本同治的特点。

    随证加减：老年气血亏损加黄芪、党参各20克；纳呆者加焦山楂10克，焦谷麦芽各20克；尿频、尿不尽者加山茱萸10克，益智仁10克；依旧少便意、粪便坚硬者加火麻仁20克，增加生白术用量，最多可用60克；排便通顺后去紫菀、桔梗、枳实，酌情减少枳壳、瓜蒌皮、子用量。

    审证求治 治病求本

    古人云“凡治病必求于本。” 朱秉宜以肠痹汤治疗慢传输型功能性便秘，不治大肠，不用泻药，以宣肺清热，养阴生津，健脾助运，养血润肠，理气导滞之品，以求肺、脾、肾对大肠宣导传化功能的健全，从而肠燥得润，大便自通。

    他称肠痹汤是学习先贤腑病脏治之法的心得之作。先贤朱丹溪首创开降肺气，疏通传导，上窍开泄，下窍自通之说；叶天士有肠痹之说并效仿丹溪之法治便秘（《临证指南》）。

    清·陈士铎腑病脏治便秘云：“人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足自顾。又何能旁流以润溪涧。药用熟地三两，玄参三两，升麻三钱，火麻子一钱，牛乳一碗，水二钟。”眉批：“润燥至神汤，一剂不解，二剂必大便矣。此法之妙，全在不润大肠，而补肾，犹妙不止补肾，而且补肺。更妙不止补肺，而且升肺，盖大肠居于下流，最难独治，必须以肾经调治，从肺经以清之。气既下行，沉于海底。非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，次下病治上法，亦腑病脏治之法也。”（《石室秘录》）

    肠痹汤也是秉承了朱丹溪开降肺气，“提壶揭盖法”和陈士铎以治肺、治肾治疗便秘的学术思想。同时又重用白术，无疑是对脾运功能的重视。肺主气，与大肠相表里，肾主五液，脾主运化，脾运健旺而协调于肺肾之间，则津液精微散布全身，滋养躯体。

    朱秉宜常强调“脾健不在补，贵在运”，强调运脾才能去陈纳新，促进脾胃升降功能的正常运转。只有脾胃健运，津液四布，才能健全“清阳出上窍，浊阴出下窍”的正常升降运动。并且，血和津液的生成都来源于水谷精气，都有滋润和濡养的作用，故有“津血同源”之说，加入养血之品可使体内津液充盈，肠道得于濡润。治疗慢传输型功能性便秘不仅是缓解症状，更重要的是恢复正常肠动力和排便生理功能，才能治愈，否则便秘会伴随终生。

    而肠痹汤实是肺、肾、脾三脏同治之法，既能开泄上窍，又能增液健运化，增强了润燥的治疗功能，避免了峻利之品耗伤正气。随着津液充裕、阴阳协和，肠燥得以改善，大便才得以自通。

    典型验案

    马某，女，46岁，2011年9月16日来诊。

    患者3年来少有便意，大便3~5日1行，腹胀满，便干如栗，粗硬难解，便时肛门疼痛，时大便出血，血色鲜红，伴腹胀，口臭，口干欲饮，食欲不振，神疲乏力。曾服用果导、番泻叶，外用开塞露等治疗。肠镜示：肠道未见异常。局检：肛周欠平整；肛门指诊：直肠内可以触及干结大便，直肠壁未触及明显肿块；镜检，母痔区痔核隆起。舌质红，少津舌苔白腻，脉沉。

    西医诊断：慢传输型便秘，内痔。

    中医诊断：便秘，内痔。证属气阴两亏，肠失濡润，运化失司，治以宣肺清热，养阴生津，导滞助运法。

    组方：南沙参20克，麦冬20克，玄参30克，生熟地各20克，杏仁10克，紫苑15克，砂仁5克（后下），升麻10克，生白术40克，当归20克，桑葚子15克，知母10克，枳实15克，枳壳15克，瓜蒌皮20克，瓜蒌子20克 。每日1剂，每剂浓煎600毫升，分早中晚饭后服。

    上方连服14剂，大便通畅。1~2日1行，腹胀，口臭已有减轻，无便血。口干为甚，纳欠香。原方去砂仁、桔梗、紫菀加乌梅10克，焦山楂15克，焦谷麦芽15克。

    患者又经近1月调治，大便1日1行。其间夜寐差，原方加柏子仁25克，夜交藤15克。并嘱调整合理的饮食结构，补充足量膳食纤维，保持肠道内微生物平衡，促进肠道正常运动。

    服用3月后，大便1~2日1行，质软，诸证消失。非比麸巩固疗效，至今无便秘困扰。

    按：正如《温病条辨》所说：“水不足以行舟，而结粪不下者”， 本患者近3年来大便干结难解，证属气阴两亏，肠失濡润，运化失司，拟肠痹汤加减。以宣肺清热，升清降浊，肠腑气机得以通畅，实是“提壶揭盖”之妙用。但阴伤是根本，必须注重滋阴润肠通便。

    本方以清肺热、补肾水，升清降浊，养血润肠而达通便。便秘不可急功近利，妄用攻伐之剂，以取速效。本案虚实夹杂，治疗当虚实兼顾，扶正的同时，还要通肠道积滞。治疗的目的并非改变便秘这一症状，其他如腹胀、口臭、口干、食欲不振，神疲乏力等症状也会随之解决。