胡家悌从胆论治肠胃病经验

胡家悌主任医师，业医三十余年，学验俱丰，善治疑难杂证，治疗肠胃病多从胆论治，取得了很好的临床疗效，现结合病例讨论如下。

1　返流性食管炎(嘈杂)

案1:胡某，男，44岁，干部，1995年6月20日就诊。
　　
患者1周来，在进食或弯腰后，清涎上泛，胸骨后灼痛隐隐，心烦不安，口苦咽干，饮食咽下困难，尿黄，大便干结。诊断为返流性食管炎。给服灭吐宁、胃舒平、甲氰咪呱等药，效果不明显，故而要求服中药。刻诊：患者愁苦面容，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断为嘈杂，证属胆热内郁，痰热上扰，胃失和降。治宜清胆化痰热、和胃降逆。方用黄连温胆汤：黄连、制半夏、陈皮、枳壳、竹茹各10g，茯苓12g，甘草6g，生姜3片，大枣4枚。嘱忌食辛辣食物。药进2剂，心情稍安，清涎上泛减少，仍有口苦咽干、吞咽不利和胸骨后烧灼感，舌边尖红，苔黄，腻苔转薄。于前方加蒲公英30g，黄芩10g，以增清热泄火之力。再进3剂，诸症渐减，唯胸骨后仍感不适。拍片检查无异常发现。嘱其心安，继续治疗。于前方再加白及30g，儿茶1g，青黛2g。每日1剂，水煎2次，两次药液混合，取300ml，早晚两次徐徐频服，服后平卧少顷，卧时注意改变姿态，让药液接触食管各处，连进4剂。1周后诸症消失。
　　
按：本案主症为嘈杂，而饮食吞咽困难，又似噎膈，根据主症，乃定病名为嘈杂。胡师认为，嘈杂病机乃情志郁结化火，胆气郁结痰生，痰热内扰，胆失疏泄，胃失和降，属胆实证。黄连温胆汤是治疗胆实证的代表方剂。方中以竹茹、枳壳、黄连清泄其胆热，降胆胃之逆；二陈化痰和其胃气；生姜温胆而和胃止呕。名为温胆，实为清胆热。二诊加黄芩、蒲公英，是略嫌前方清热之力不足。最后加白及、儿茶、青黛，则用来保护治疗被痰热损伤的食管，解除胸骨后不适之苦，以收全功。

2　胆汁返流性胃炎(胃脘痛)

案2：刘某，男，35岁，工人，1993年4月8日就诊。
　　
患者自述平素喜食麻辣，两个月前，宵夜吃“麻辣烫”、喝酒，当夜胃脘疼痛不已，到某医院急诊，3天后好转。半个月后，又因胃脘痛复诊，经纤维胃镜检查，诊断为胆汁返流性胃炎。曾服用胃复安、吗叮啉等西药，未见好转，故求治于中医。
　　
症见寒热往来，热重寒轻，口吐酸腐，涎黄而粘，胃脘闷痛，尿黄短少，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为胃脘痛，属热淫少阳，痰湿内阻。治宜清胆利湿、和胃化痰。方用蒿芩清胆汤加减：青蒿6g，黄芩、制半夏、陈皮、枳壳各10g，茯苓、竹茹、滑石各12g，甘草2g，青黛1g。嘱忌辛辣麻食物。
　　
进3剂后，寒热渐止，黄涎转少而泛清涎，胃脘仍痛，于进食后加重，尿稍长不甚黄，大便不爽，舌红，苔黄、脉弦数。于前方去青蒿，改柴胡为6g，加茵陈15g，大黄6g。再进4剂，酸腐黄涎消失，二便尚可，闷痛已减，但觉胃脘痞满，遂改用半夏泻心汤加味，以和胃降逆、开结除痞。药用制半夏、党参、枳壳各10g，干姜、甘草、木香、黄芩各6g，瓜蒌壳15g，黄连、砂仁各3g，大枣5枚，服4剂后，诸症消失。嘱调其饮食，勿令犯忌。半年后随访，未见复发。
　　
按：何秀山说：足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气寄胆中以化水谷，一发于三焦，以行腠理，若受湿 遏热郁，则三焦气机不畅，胆中相火乃炽。胡师认为，本案患者恣食辛辣厚味，湿热内蕴，结于胆腑，胆气横逆，胃失和降。方用蒿芩清胆汤，以清胆热为主，兼以化痰利湿，使少阳热邪可清，痰化湿除，则气机通畅，诸证自愈。二诊去青蒿，因寒热已止，少阳之邪已清透；加柴胡、茵陈疏利胆道，助其清泄胆热之功；加大黄降其胃气；终用半夏泻心汤，调和中焦，以善其后。

3　急性细菌性痢疾

案3：李某，女，16岁，学生，1996年7月8日就诊。
　　
患者两日前随家人赴宴，第二天开始作寒作热，继则下腹疼痛难忍，下利赤白脓血，一日七八次，里急后重，肛门灼热，口渴口苦，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。粪便检查：鲜红粘胶状便，无臭味。镜检可见大量脓细胞和红细胞，有吞噬细胞。血象示白细胞总数12×109／L，中性粒细胞0.86。体温38.8℃。中医诊断： 痢疾，证属暑热之邪，入少阳之里，热迫肠道而不利，营血腐败而成脓。治宜清热、解毒、止痢。方用黄芩汤合白头翁汤加减：黄芩、白芍、黄连、黄柏、炒地榆、丹皮各10g，甘草、木香、大黄各6g，秦皮、白头翁各12g，金银花15g。
　　
服3剂后体温降至37.5℃，每日下利四、五次，里急后重感减轻，肛门仍感灼热，口已不大渴，仍有口苦，舌红，苔薄黄，脉弦。续进4剂，诸症渐平，腹痛利均止。后用香连丸等药清其余热余毒，以善其后。
　　
按：柯韵伯言：太阳、少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利。本案重点在于下利。在病位上是里热甚于表，邪偏于里；少阳胆移热于肠胃，热迫肠道，从而出现以下利为主的证候。胡师用黄芩汤，重在清热止痢。里热得清，在表之邪也自然而解。黄芩汤是治疗热痢的祖方，后世不少治疗痢疾的方剂，均由此方化裁而来。

4　讨论

胡师认为，胆与肠胃的生理病理关系密切，胆与肠胃均为六腑之一，六腑以“传化物”为其生理特点。六腑对水谷的传化，要不断的受纳、消化、传导和排泄，是一个虚实更迭、动而不居的过程，宜通不宜滞。故前人有“六腑以通为用”和“腑病以通为补”之说。所以腑与腑的相互影响，反映在病机上，主要以气滞不通及其气机上逆为主。虽然胆不与外界相通，但其中空，内藏精汁，有贮存和排泄胆汁的功能，并与肠胃相通，具有腑的特征；在病理上，也就有着同其他腑一样的个性和相互影响的共性。也就是说，胆与肠胃之间，在病理上的相互影响，以气滞不通及其引起的气机上逆为主。这在本文列举的三个病案中均有反映。案1、案2，为气机逆上；案3为热迫气于下，从本质来看，仍属气机阻滞之实证，故有腹痛、里急后重等。
　　
胆性刚直，故在病理情况下，多表现为火旺之证。因火热可煎熬津液而为痰，故胆病又多兼痰。痰火郁遏，常扰心神。胆与肝互为表里，胆汁可消化食物，胆汁的化生与排泄，体现了肝的疏泄功能，是肝的疏泄功能的一部分。胆可助胃化谷，也具备疏泄功能。胆的这些特征，必然会在胆与肠胃的关系中反映出来。如案1，既反映了胆性刚直，在病理情况下多表现为火旺之证的特点，又反映了胃的降浊作用有赖于胆下降之气的疏泄功能，形成了胆热犯胃的病势。同时，也反映了胆的火热可煎熬津液而为痰，胆病又多兼痰，痰火郁遏，常扰心神的特征。患者被痰火扰乱心神，表现为心烦不安，故用黄连温胆汤清化胆热、和胃降逆。
　　
综上所述，肠胃疾患所常见的病证，如胃脘胀痛或灼痛，吞酸嘈杂，呕吐呃逆， 嗳气或呕吐酸腐食臭，尿少，便泌或泄泻，痢疾，或有寒热、寒轻热重，并有口苦口干或呕吐苦水，烦躁易怒，或有耳聋目眩、胸满胁痛，舌红，苔黄或黄腻，脉弦、滑、数等症，多与胆失疏泄，胆气郁滞或上逆，或胆热炼津为痰，扰乱心神有关，治以清化胆之痰热，和胃降逆为主。这也是胡师从胆论治肠胃病的主要依据。