阴虚臌胀误治举隅

臌胀之治，首先宜细辨寒热虚实。寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之。本病呈现虚证者，以虚寒者为多，多采取温补脾肾、化气行水之法。然验之临床，阴虚膨胀并非罕见。若辨证不清，误用渗利之剂，或治不得法，必重伤其阴，或延误病情。

病案1
　　
北京人王善甫，为京兆酒官，病小便不利，目睛凸出，腹大如鼓，膝以上坚硬欲裂，饮食且不下，甘淡渗利三药皆不效。杲谓众医曰：“疾深矣。”《内经》有云，膀胱者，津液之府，必气化乃出焉。今用渗利之剂而病益甚者，是气不化也。启玄子云：无阳者阴无以生，无阴者阳无以化。甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎?明日，以群阴之剂投，不再服而愈。(《李杲传》)
　　
案析：水聚为臌，小便不利，虽皆用分利之品，或健脾利水，或温阳利水，或攻逐水邪，然利之不效，而医者束手。东垣曰：“独阳无阴，其欲得化乎?”投以群阴之剂而愈，确为卓识超人。水盛欲裂，何反无阴?此水乃邪水，邪水盛一分，真水则亏一分，邪水盛与真阴亏可并见，不可只见水盛而不见阴亏，徒知利水而不知滋阴。真阴复，阳气化，邪水方除。
　　
笔者师从李国鼎老师，曾见一赵姓老妇，腹大如鼓，虚热不退，舌光红无苔，脉细数。予地黄丸为方，滋补肝肾之阴，未予丝毫分利之品，水竟渐服渐消，3周后腹水已无。另一刘姓老妇，诊为肝硬化腹水，曾呕血2次。常齿衄、鼻衄，夜寐不安，烦躁，舌红，脉弦数，予滋水涵木，佐平肝潜阳之品，亦未予分利，历2月而愈。使用养阴之剂，必有阴虚之指征。见水休治水，只治其致水之因，水则自消。

病案2
　　
严姓患者，男，62岁。患肝硬化2年余，腹水亦形成3月之久，经中西药图治，未能遏制病情发展。诊时腹大如鼓，精神疲惫，面色晦滞，形体消瘦，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔，证属臌胀重候。分析病机，乃缘湿热久羁，肝脾络阳，气阴两伤，水聚为臌。予补益气阴、化瘀利水之剂，药用黄芪、天麦冬、楮实子、泽兰、益母草、泽泻、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等，连进6剂，诸症依然。细加推敲，此肾虚臌胀之候也。病系由肝而及脾，由脾而及肾，肾司二便，令二便艰涩。观其形神憔悴，舌光无苔，乃病久及肾、真阴耗竭之象。然而欲填真阴，又恐滞膈碍脾。踌躇再三，乃师景岳法，用大量熟地，伍入温润益气、滋阴利水方中，补下以启中。药用：熟地120g，肉苁蓉、珠儿参、猪苓各12g，黄芪、楮实子各30g，北沙参15g，白茅根60g，阿胶(烊冲)、鸡内金各10g。连进6剂，二便通利，腹水竟消十之六七，而且舌润津回，纳谷渐增，续予原法加减调理。
　　
案析：此案初诊之时，囿于肝硬化的常理，见肝治肝，见胀治脾，却忽视了二便艰涩，舌光无苔，肾之真阴耗竭的病机本质。初诊虽用黄芪补气，天麦冬补阴，但总以化瘀利水消胀为主，未能切中病机，故胀不减而诸症依然。臌胀病涉及肝、脾、肾三脏，治当通盘考虑，突出重点。臌胀治肾，在《内经》中即有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”的论述。其开关之法，不出温阳化气和育阴化气二则。肾气运行，则蓄积之水液可望排除，胀势自可缓减，此即补其下而启其中也。臌胀用峻补，乃塞因塞用之法。张景岳谓：“塞因塞用者，下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下者满甚于中，治不知本而攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除。”张氏之言，寓意精深，联系此案初诊之误，则更发人深思。“少服则资壅，多服则宣通，尤为张氏善用熟地，阅历有得之言。
小结
　　
考前贤论述臌胀，责之阳虚者多，涉及阴虚殊少。明*赵献可虽在《医贯》中提及有阴虚之臌胀，并倡导以六味地黄汤加麦冬、五味子大剂投治，但未能引起后世的重视。考据临床，阴虚类型臌胀大致可分为肝肾阴虚和阴虚湿热两型。前者病程较长，面额部、鼻准部多血缕、血痣，易见齿衄、鼻衄，或低热，口干，肤燥，大便干或溏，小溲短赤，舌红绛，苔光或花剥，脉细数或弦大而空；后者则兼有目睛发黄，下肢浮肿，便溏，苔黄腻或灰腻等湿热症状。病情错杂，极为难治。笔者治疗阴虚臌胀，常在养阴淡渗基础上略佐桂枝(一般不超过3g)，以阳行阴，通利小便。曹炳章曰：“凡润肝养血之药，一得桂枝则化阴滞而阳和。”同时，要兼顾患者的纳运功能，对于气滞胀满较甚而纳谷不香者，可少佐炮姜、木香、砂仁之类，以开通中焦，醒脾健胃。■