健脾理气清热治重度气郁

    陈某，男，44岁，1987年5月18日初诊。

    【病史与检查】 患者主诉腹胀、肠鸣、窜痛起包块三月余。该患者在新疆乌鲁木齐市工作。从2月8日发病，自感受凉及饮食不当后，引起腹部膨胀著，顶撑得两胁痛，左下腹时起包块难受，饮食日减，先后在乌市八大医院诊治，均未查出明显器质性病变，经三个多月中西医治疗，病情反越来越重，全身越来越无力，身体越来越瘦。从发病后一直不能上班。由其姐搀扶到余处诊治。

    患者面青黄无华，身体衰弱，消瘦明显，精神抑郁，焦虑不安，胸闷气短，畏寒怕冷着衣厚，口干渴，不断想喝水（热水），上半身易出汗，尤以头汗多，腰腹以下冰凉不出汗，食欲减退2~3两/日，腹部胀满，压之腹壁胀硬如板，大便一日一次不利。近几日外感全身困痛，恶寒，苔薄黄腻，脉沉细紧。发病前有精神刺激史，在继往中医治疗中，曾长期大量服用过肉桂、川椒、干姜、附子等热药。

    【病机与治则】 外感风寒，湿热内蕴；芳香解表，清热利湿。

    【处方】 生黄芪30克，苏叶10克，藿香10克，独活10克，苍术15克，石膏40克（另包煎汁代水），茯苓15克，橘核15克，槟榔4克，莪术15克，三棱15克，蒲公英20克。水煎服，1剂，4小时1次。

    【方解】 患者为肝郁脾虚所致的湿热内蕴，气逆血郁。近几日伴外感风寒，故先表里共治。本方以生黄芪、苏叶、藿香、独活益气解表，芳香化湿醒脾为主；辅以苍术、石膏、茯苓清热利湿，健脾益气；橘核、槟榔、莪术、三棱，行气理气，活血化郁；佐以蒲公英透散上焦之热，并防风寒入里化热。上药共奏表里双解之效。

    二诊（5月19日）：服上药后全身轻松，小腹胀及窜痛减，大便较前利，食欲稍增，苔薄黄腻，脉沉细弦。药已见效，仍以上方1剂主之。

    三诊（5月20日）：外感已愈，全身已不困痛，不恶寒，食欲增进，腹胀及窜痛继减，头汗仍多，口仍有干渴，小腹部仍感冰凉，有欲大便感，矢气后则舒，苔薄黄，脉浮细弦。

    【治则】 健脾清热导滞。

    【处方】 党参30克，苍术15克，石膏50克（另包煎汁代水），茯苓15克，橘核15克，槟榔5克，蒲公英20克，葛根10克，川椒4克，小香4克，肉桂4克。水煎服。每日1剂。

    以上方加减服12剂。病情大减，饮食大增，腹胀及窜痛明显好转，已无肠鸣，头汗止，自感腰腹以下已不冰凉，但时有上下腹轮换增厚感，或阵发针扎感，腹部按压已无胀硬感，精神明显好转，行动有力，走路轻松，苔薄黄，脉浮细。仍以上方加减服之，前后服用20剂。现面色红润，体重增加，精神很好，已能干一般体力活动，自感已无腹胀、肠鸣、窜痛、起包块等症，全腹压之柔软，该病已痊愈。

    【治后感】 该患者在当地治疗三个多月无效，且病情越来越重，经余治疗仅八天就大减，一月而愈，其关键在辨证是否准确。此病的主要病机为肝郁脾虚所致脾胃湿热内蕴，气逆血郁证。只要疏肝解郁，清热利湿，行气活血，该病就可很快康复。而往医可能根据患者所述是因受凉及饮食不当所引起；临床表现有面色晦暗，畏寒怕冷着衣厚，腰腹以下冰凉不出汗，喜热饮，脉沉等症，而诊断为脾肾阳虚证，长期大量服用肉桂、川椒、干姜、附子等大辛大热药，使内热炽盛，脾胃更虚，气机逆乱，以致营卫气化生越来越少。卫虚，温煦形体不足则畏寒怕冷着衣厚；营虚，营养供给不足则全身虚弱而消瘦。肝郁脾虚，脾胃湿热内蕴，则胸以上发热出汗，尤以头汗多，口干渴喜饮，苔薄黄腻，脉弦等症；逆气阻遏，阳气不布，则出现腰腹以下冰凉不出汗，喜热饮，脉沉等寒证。至于腹胀、肠鸣、窜痛起包块、腹壁胀硬如板等症是肝脾不和、气逆血郁的产物，看是主症，实为从症，只要脾胃功能恢复，既能升清降浊，使肠胃气机顺行，又能抗御肝气侵犯，其症必自消。

    在本证的治疗中，虽是肝郁导致脾虚，但临床表现主证在脾胃，故健脾清热理气贯穿始终，辅以少量疏肝理气药。此外，在后期的治疗中，还加了少量川椒、小香，辛温行气药，气得温易行；少量肉桂，有温补肾气及引火归元之效，均有助脾胃功能的恢复。