血证辨证失误三则

1　咯血色泽未辨清　实实之戒教训深

患者，男性，30岁。因大咯血1天，于1992年8月10日入院。症见：咯血频频，少则约10ml，多则约300ml。查：T36．5℃，P100次／分钟，R16次／分钟，BP10／7kPa，贫血貌，重病容，被动体位。心（－）、肺（－）、腹（－），Hb50g/L，RBC 1．58×1012／L,WBC 6．7×109／L，N 0．65，L 0．35。结合全胸片检查，诊为支气管扩张并大咯血，即用垂体后叶素等，并予补液、输血、抗炎治疗。中医辨证为气血大亏、脾不统血。治拟高丽参20g，白及、炙黄芪各30g，阿胶15g（烊化），三七10g，急煎频服。药后仍血如泉涌，再输血800ml，Hb降至40g/L，RBC1．3×1012／L。细察其血出如涌，色鲜红，微烦不安，询其大便3日未行，知肺胃积热，速用咸寒泻火法。处方：大黄15g(后下），童便60ml(兑），水牛角50g（先煎），生地、麦冬、侧柏叶、白及各30g，三七末10g。头煎服后2小时肠鸣漉漉，泻出大量臭秽糊状便，血出有减，次日少量咯血，上方大黄用量减为10g，续进5剂，咯血渐止。后以清肺养阴、益气补血药调理2月而安。
　　
按：张景岳云：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实”。何以察之？不外四诊所得，尤重血色和出血方式。《张氏医通》谓：“鲜则阳盛，晦则阳衰”。中医《内科学》说：“如血出似涌，色鲜红，为肺伤络损的重证，宜清热凉血，用犀牛角地黄汤”。本例首诊时，妄进温补，助火动血，险成大错。二诊清热泻火，咸寒沉降，凉血止血，方得救误。

2　关节肿痛是何由　探本求源为肌衄

患者，男性，12岁。因反复关节肿痛3年，于1996年9月10日来诊。3年前双侧肘、膝、髋关节发生肿痛、灼热，活动受限，前臂及大腿肌肤大片瘀斑，当地卫生所诊为急性风湿热，治疗后暂时缓解，后又复发，更医诊为瘀热痹，服清热化瘀中药，瘀斑一时消退，关节痛减，但肿大依然。现每月发作1～2次，每次7～10天“自愈”。双肘、膝关节肿大畸形，肤色青紫，灼痛如燎，不能屈伸；髋关节疼痛较轻，可勉强活动；前臂及右大腿内侧皮肤大片瘀班，触之微痛，烦躁易怒，渴喜冷饮，口鼻干燥，呻吟不已，面色萎黄，舌质暗淡，脉细数。查Hb 85g/L，RBC 2．95×1012／L,WBC 8．0×109/L，N 0．68，L 0．32，血小板计数、出血时间、凝血酶原时间均正常，凝血时间延长，束臂试验阴性。追询病史得知2岁时微受外伤出血不易自止。根据病情发展过程及检查结果，符合血友病之诊断，属中医肌衄范畴。 缘于阳旺之体，肺胃素有积热，偶有独发，则热盛动血，溢于肌肤、关节，血留成瘀，阻塞经脉，气血瘀滞，关节失养，日久僵硬变形，是得斯症。法当清热凉血，活血止血。处方：水牛角、石膏各30g（先煎），生地、丹参各20g，黄芩、麦冬、知母、紫草、三七、茜草各10g，5剂后关节痛及心烦口渴俱减，上方去石膏、黄芩加伸筋草、络石藤各12g，徐长卿6g，连服2月。嘱其发作时减少关节活动，局部冷敷；间歇期热敷，适当增加关节活动。后每月发作1次，较轻微，药已中的，上方稍事出入水泛为丸，续服半年。嘱其避免外伤，防治龋齿等。随访2年，仅发作4次，活动自如。
　　
按：本例误诊在于对本病认识不足，着眼关节肿痛，忽视肌肤出血；注重现发症状，疏漏既往病史。救误体会有二：一是注意局部与整体的辨证关系，不为局部病变所误导；二是注意现病史与既往史的纵向联系，不割裂分开看待。提示认证时要注意病证的共性和个性，避免简单片面的思维方法，始能抓住疾病本质。

3　疏漏病史赖透视　便血5年确诊迟

患者，男性，46岁，农民。因反复黑便5年，于1996年6月25日来诊。诉5年前始解黑便，稍劳累即复发，每月2～4次，量不多，脘腹隐痛，倦怠乏力，头昏心慌。曾数次就诊，B超查肝、胆、脾、胰腺正常，钡餐透视示十二指肠球部溃疡，多次大便隐血试验阳性，均按十二指肠球部溃疡并出血治疗，迭进中西药罔效。现诸症如前，好食易饥，体力减退，5天前又解黑色糊状便1次。面色萎黄，形体消瘦，下肢轻度浮肿，腹平软，舌淡嫩，脉弱。查：Hb75g/L,RBC2．5×1012／L，WBC5．2×109／L,N 0．70，L 0．30，大便隐血试验阳性。详询病史，连年感染过“粪毒”，但未向前医诉述。行大便直接厚涂片法查钩虫卵阳性，胃镜检查未见明显异常，确诊为钩虫病。经驱虫后以归脾汤类调治月余，诸症悉除。半年内多次大便隐血试验及检查钩虫卵均属阴性，血红蛋白及红细胞升至正常。
　　
按：本例救误体会是：一是不可过分相信透视结果，应重视病情分析：病人腹痛无节律性，无泛酸嗳气，以溃疡论治5年便血依然，显然诊断有误；二是注意追询病史：黑便是上消化道出血特征，钩虫病是其病因之一，非溃疡病所独有。临证时经详细询问，果获多次患钩幼皮炎史，为便血病因取得重要诊断线索，可见临证时须熟悉黑便的诊断程序，切勿人云亦云，应全面采集病史，重视辅助检查而又不为其所囿，综合分析，方不致误。