金季玲化瘀止血法治疗崩漏的临床经验

金季玲，天津中医药大学第一附属医院妇科主任医师、教授，全国第四、五批名老中医药传承工作室专家，她1979年师从中医妇科名家夏桂成教授，从医40余载，在中医药治疗妇科疾病方面具有深厚造诣。笔者为全国第四批师带徒学员，金季玲全国名老中医药专家传承工作室项目负责人，跟随金教授侍诊3年，对老师在辨证应用化瘀止血法治疗崩漏方面体验颇深，现总结如下。
　　
1 崩漏的病因病机
　　
《内经・素问・阴阳别论》首先指出："阴虚阳搏谓之崩。"《诸病源候论》载："血非时而下，淋漓不断，谓之漏下""忽然暴下，谓之崩中"。《景岳全书・妇人规》云："崩漏不止，经乱之甚者也。"崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。崩漏病因复杂，李东垣在《兰室秘藏》中认为："肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。"张景岳在《景岳全书・妇人规》中提出："先损脾胃，次及冲任""穷必及肾"。《妇科玉尺》较全面概括崩漏的病因："究其源则有六大端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱。"现代医家认为，崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调，导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀，概括为热、虚、瘀[1]。
　　
金教授认为三者不可截然分开，它们之间又相互转化，合而为病。先天禀赋不足、劳倦伤脾，或封藏失职，或统摄无权，使经血非时而下，气虚则无力运血，使血行迟滞，凝滞成瘀，此为因虚致瘀；或肝郁化火，或湿热内扰，热迫血行，而成崩漏，则热邪煎熬血液，使血液粘稠而成瘀，此为因热致瘀；或气滞血瘀，或寒凝血瘀，瘀血阻滞，新血不得归经，出血日久，气随血脱，此为因瘀而虚。临床患者多出血日久或骤然大量出血，必致血虚气少，气虚则血行乏力，血亏则脉道不充，以至血流不畅，滞涩成瘀，故气虚夹瘀者尤为多见。凡此种种，错综复杂，"瘀"则贯穿崩漏的始终。
　　
2 化瘀止血之法
　　
化瘀止血法是具有中医药特色的中医治疗大法，被历代医家广为使用，在治疗妇科血证方面尤其凸显优势。化瘀止血法包含化瘀与止血两个方面，临床应用包括：①以化瘀为主，治疗因瘀血内阻致血液不循常道、溢出脉外的出血证，出血的病因在于瘀血，临床多应用活血化瘀药，化瘀的目的是为了止血，旨在正本清源；②化瘀与止血并行，活血化瘀药与止血药配伍应用，治疗出血证兼有瘀血停留所致的病证；③选用既化瘀又止血的化瘀止血药，如茜草、三七、五灵脂、蒲黄、丹皮、降香、血余炭、花蕊石、藕节等，单用或配伍应用；④以止血为主，应用止血药，尤其是在运用易凉遏留瘀的凉血止血药和收敛止血药时，适当配伍一些活血化瘀药，以达到"止血而不留瘀"的目的[2]。
　　
3 金季玲教授辨证应用化瘀止血之法
　　
金教授在临证治疗崩漏，尤其崩漏出血期的时候，常以化瘀止血为主，兼以辨证论治，溯本求源，则可达到标本兼治的目的。金教授常以《内经》第一方"四乌贼骨一�茹丸"为基本方，及乌贼骨、茜草，原方治疗血枯经闭，但其通涩并用，金教授用其通经之功，以化其瘀滞。同时应用益母草、贯众炭、蒲黄炭、三七、花蕊石、仙鹤草等化瘀止血，以塞其流，其中三七兼有补益之功。金教授亦常用失笑散化瘀止血，此方推陈纳新，为妇科化瘀止血之要方，不啻于西医学诊断性刮宫之法；再以一味芥穗炭入血分，引血归经，既可去血中之风热，又可去血中之风寒，为止血之妙药。金教授常应用夏桂成教授之"四草汤"，其中鹿含草清热利湿、散瘀止痛，马鞭草活血通经，茜草活血化瘀、凉血止血，仙鹤草收敛止血。诸药共奏化瘀止血之效，既止血又不留瘀。如因虚致瘀则加黄芪、党参、生山药、炒白术益气健脾，摄血固冲，以澄其源，治其本，且补气药还有助行瘀作用，为复旧打下基础；如因热致瘀则加生地、炒丹皮、地榆炭、鳖甲以清热凉血、化瘀止血；如气滞血瘀则加柴胡、香附以疏肝理气，气行则血行，瘀滞自解。
　　
对于崩漏出血的治疗，医者常应用大量固涩止血之品，往往止血留瘀，使瘀血残留于胞宫，形成"闭门留寇"之势，故多产生气虚血瘀的病机。又因脾为后天之本，气血生化之源，脾虚生化乏源，则气血亏虚；气血亏虚，则血流不畅，滞涩成瘀。金教授应用化瘀止血的特点在于补而不留瘀，化瘀不伤正，适合病机，标本兼顾，使脾气健旺，瘀血得去，新血得生，气血调和，阳生阴长，冲任得固，离经之血得归，则崩漏自止。临床实践中，如患者阴道出血夹大量血块，块下痛减，下腹刺痛，舌暗边有瘀斑，脉沉涩，说明瘀血已形成，则要化瘀止血；而对于阴道出血色鲜红无血块的崩漏患者，其虽无明显瘀滞，但也要看到瘀血产生的潜在可能，防患于未然。盖崩漏之出血为离经之血，而《血证论》云："既是离经之血，虽清血新鲜，亦是瘀血。"故出血之证，不论其新旧出血，其离经之血均有可能变成为瘀血。如果未能防患于未然，一味应用固涩之品，则会造成止血留瘀，血止后，若有瘀血残留于胞宫，往往成为崩漏复发之诱因。故化瘀止血药可通经活络，并有振奋脏腑气机之功能，使营行卫和，胞脉通利，冲任调和，则经水应时而至，如期而却。
　　
参考文献：
　　
[1]张玉珍.中医妇科学・新世纪第二版[M].中国中医药出版社，2010.
　　
[2]雷载权，张廷模. 中华临床中药学[M].北京：人民卫生出版社，1998，1258-1259.