傅延龄治功能失调性子宫出血经验

　　•功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴，多由虚、热、瘀所致：虚及冲任，乏源失固；热扰冲任，血海不宁；瘀滞冲任，血不归经。
 
　　•功血的治疗，非见血止血。该病既是多以虚为本，则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，往往不用一味止血药而血自止。
 
　　•功血虽是以虚证为多，但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实，以形体面色辨气血盛衰，实则泻之，虚则补之，灵活而用。
 
　　傅延龄教授出身于中医世家，幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养，先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授，为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年，擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症，方简药精，效佳价廉，深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血（简称“功血”）的辨证施治有独到经验，往往应手而愈，服药则血止。笔者跟师学习数年，现将其治疗“功血”的临床经验介绍如下。
 
【辨证当求本】
 
　　功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变，由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血，主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴，多由虚、热、瘀所致：虚及冲任，乏源失固；热扰冲任，血海不宁；瘀滞冲任，血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结，加之通过临床探索，认识到该病多以虚为本，或兼热，或夹瘀，冲任损伤，不能制约经血，而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。
 
　　肾为先天之本，肾气盛，则天癸至，气血流通，冲任通盛，经水每月应时而下，月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计，临床功血患者，无排卵性约占70%～85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟，垂体缺乏对雌激素的正反馈，属肾气未充或充而未盛；绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退，对促性腺激素反应下降，从而使促性腺激素分泌增多，进而导致雌激素分泌相对减少，此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。
 
　　脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则胞宫得养，血海得充；又脾主统血，脾健则统摄有权，冲任得固。反之，若脾气亏虚，则气血生化乏源，脾不统血，甚则中气下陷，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。
 
　　同时从标的一方面讲，该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任，迫血妄行；夹有血瘀，冲任瘀阻，血不归经，亦可致崩漏。综上所述，在临床上，虚、热、瘀三者或夹杂致病，或互为因果，但多不离脾肾虚衰的本质。
 
【施治需灵活】
 
　　傅延龄教授对于功血的治疗，非见血止血，而是提出该病既是多以虚为本，则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上，常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础，偏于肾虚者，加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等，仿毓麟珠，以补益肾气；偏于脾虚者，加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等，用归脾汤意，以健脾养血。虚而兼热者，于补虚中加生地、丹皮等清热凉血；虚而夹瘀者，于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外，对于治疗功血，亦不仅仅拘泥于此，他强调要审证求因，四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多，但也不乏实证所致者，临证强调以舌脉分寒热虚实，以形体面色辨气血盛衰，实则泻之，虚则补之，灵活而用。对于脉细、缓或弱，形气虚者，可用前述补益脾肾之法；对于脉弦、滑、数、大，形气俱实，因血热妄动而作者，往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血，有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者，他认为此属胞宫瘀滞，瘀不去则新不生，子宫内膜不能完全修复，而持续脱落致下血不止，当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品，缓消瘀积，去瘀生新。
 
　　女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中，治疗妇人之病时，他也很重视周期治疗。针对功血一病，血止之后，还需注重月经周期的调理，顺应胞宫藏泻，使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制，经水则可按时而下，用清代医家缪仲淳的说法，此为“复旧”。其中，对于经后期，血海亏虚，当以补肾健脾、益气养血为法，可用如党参、黄芪补益气血之品，以促进子宫内膜的良好生长，为下次月经做准备。经间期，冲任处于精血充盛时期，血海充盈，阴阳平和，治当滋阴益阳，而勿扰血室，促进冲任胞脉流畅。经前期，血海满盈，处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血，常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品，以利于经血的通畅排泄。
 
【用药有特点】
 
　　关于临证用药，傅延龄教授强调用药如用兵，将古今文献与临证经验相结合，拓展多种中药的临床功效和主治范围，常能收到理想的治疗效果。
 
　　如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药，他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子，经现代研究发现，菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外，在运用补益药的同时，考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气，往往加一味茯苓以健脾渗湿；或可能因“补而致壅”，引起腹胀，故常佐以木香、砂仁等行气之药，使补而不滞。
 
　　在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时，傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药，此为用药的另一大特色。其中，生山楂可活血化瘀，且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气；神曲虽常用于消食、健脾、和胃，但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载；生麦芽作为传统的回乳消食药，也有活血作用。《本草分经》曰其“甘，温。治脾胃，营血，破血，活血。”同时，生麦芽还可助肝木疏泄以行气，气行则血畅。在调经时，学张锡纯而常用生鸡内金，该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈；且其善消有形郁积，善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”，能“催月信速于下行”；被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品，性平缓和，用于活血化瘀调经，无伤气耗血之弊，安全有效。

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