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唐蜀华:益气温阳、活血利水治心衰

  • 文章导读:

      唐蜀华,男,1941年生,汉族,祖籍江苏常州。主任中医师,教授,博士生导师,1993年享受国务院政府特殊津贴,1994年被授予江苏省名中医。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国首批中医药传承博士后合作导师。长期从事中医临床、教学、科研及医院管理工作,有扎实的理论基础和丰富的临床经验,尤擅长中医内科心血管疾病的诊治,在疑难杂病的治疗上有独到的见解。曾任江苏省中医院院长、国家自然科学基金委行业评议专家、国家食品药品监督管理局药品审评专家等。发表论文30余篇。任《常见病中医临床手册》《中西医结合临床内科学》副主编,参编《中医学》《中医内科学》《中医内科临证备要》《中医病历书写及质量管理释义》等专著,并主审江苏省中医继续教育教材《中医内科学》《中医急诊与操作技能》和《江苏省基本医疗保险目录指南》。

        作为主要负责人,研制了“病窦灵”“强心合剂”“养心托毒颗粒”“降压益肾颗粒”“针箭颗粒”“舒心颗粒”等院内制剂。“针箭颗粒剂治疗高血压病胰岛素抵抗的临床及实验研究”“养心托毒颗粒剂治疗病毒性心肌炎的临床研究”于2003、2004年分别获得江苏省科技进步三等奖。

        •此案属“心衰”,乃心之气阳亏虚,阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液,瘀血、痰饮内生。故当益气活血,温阳利水。

        •慢性心衰是多种心脏病的晚期表现,患者每需反复住院,预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗,与西医疗效相近,而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于益气温阳、活血利水,但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物(如附子)的应用,究属利多还是弊多(类似β受体兴奋剂),尚须通过大样本、随机对照加以深入研究。值得注意的是现在不但强调观察近期临床症状、体征的改善,更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降,要求越来越高。

        符某某,男,55岁,2009年3月30日初诊。

        主诉:活动后心悸气短1年,下肢浮肿加重2周。1年来倦怠乏力,一般活动后心悸气短,食后腹部饱胀,食量减少,近尿量偏少,下肢浮肿加重,大便质软,每天1~2次,夜间高枕方能入睡。2008年4月曾住新加坡某医院,诊断为心力衰竭,出院后继续服药,现每日仍服“利尿药”2片,余资料不详。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病,无慢性咳嗽史。查体:慢性病史,下肢高度浮肿,颈浅静脉怒张,唇紫绀,心界明显向下扩大,心音低钝,心率84次/分钟,早搏6次/分钟,腹膨隆,移动性浊音(+),肝右叶肋下4.5厘米,质二度,压痛(±),苔薄舌淡质嫩,舌背瘀点多,脉小结代。

        辨病当属心力衰竭。证属:心肾阳虚,血瘀水停。

        治法:益气温阳,活血利水。

        处方:炙黄芪60克,潞党参15克,桂枝10克,白术15克,猪苓30克,茯苓15克,泽兰、泽泻各15克,葶苈子15克,川牛膝10克,车前子15克,紫丹参15克,川芎10克,刺五加15克,大腹皮10克,威灵仙15克,附片3克,淡干姜5克。五剂,每日1剂,水煎服。低盐少食多餐。

        二诊:药后尿量增加,下肢浮肿明显消退,腹胀、食纳、精神明显改善,苔薄水滑,质嫩,唇紫减轻,心率80次/分钟,律齐,心音偏低,腹膨隆改善,肝肋下3厘米,移动性浊音(+),下肢凹陷(+++)。

        处方:炙黄芪60克,潞党参15克,炙桂枝10克,白术15克,猪苓30克,茯苓15克,泽兰、泽泻各15克,葶苈子15克,川牛膝10克,车前子15克,紫丹参15克,川芎10克,刺五加15克,大腹皮10克,威灵仙15克,附片3克,干姜5克。七剂,每日1剂,水煎服。

        三诊:近5日鼻流清涕,咽痛,咯黄黏痰量多,纳可,无明显寒热,腹胀有改善,苔薄腻,舌胖嫩淡红,脉小滑,下肢凹陷性水肿Ⅰ度,颈浅静脉可见,肺左背下野少量湿啰音。因外感风邪,内蕴痰热,治当宣降失调,防心衰反复。

        处方:生黄芪50克,白术15克,猪苓30克,茯苓15克,泽兰、泽泻各10克,杏仁10克,南沙参10克,白胡、前胡各10克,桑皮10克,黄芩15克,浙贝12克,枇杷叶10克,冬瓜仁10克,生薏苡15克,鱼腥草30克,金荞麦15克,车前子15克,忍冬藤15克,瓜蒌15克,生甘草3克。七剂,每日1剂,水煎服。

        四诊:慢性心衰,心源性肝硬化,西药自病情加重以来未变动,加服中药一月半余,精神体力明显好转,一般步行一千米无气短心悸,苔薄滑,舌淡红隐紫,唇暗,脉小。下肢可凹陷性水肿(±)度,心率72次/分钟,律齐,心音略低,腹平软,肝肋下3厘米,腹水症(+)。水瘀暂消,心肾气虚未复,仍当慎起居饮食,防病情反复。

        处方:黄芪50克,潞党参15克,黄精10克,猪苓30克,茯苓15克,泽兰、泽泻各10克,葶苈子15克,白术15克,川牛膝10克,车前子10克,紫丹参15克,川芎10克,红花9克,大腹皮10克,枳实15克,干姜5克,鳖甲9克,仙灵脾15克,刺五加15克。七剂,每日1剂,水煎服。嘱查心脏彩超及B超。

        五诊:下肢水肿逐渐退尽,腹胀改善,晚间趋于平复,体重由79千克降至66千克,苔薄,舌胖嫩淡红,唇绀,脉细,心率72次/分钟,律齐,拟原方,原方加姜黄10克,七剂,每日1剂,水煎服。

        六诊:活动后心悸气短明显改善,食后腹胀不显,尿量可,下肢已无浮肿,大便质软,每天1~2次,夜间能平卧,苔薄,舌淡白腻嫩,舌背瘀点已消失,脉小缓,颈浅静脉怒张不曲张,心率72次/分钟,律齐,腹平软,肝占位如前,移动性浊音(-)。仍守心肾阳气不足,血瘀水停,经络邪水退而瘀滞尚存,谨防反复。

        处方:黄芪60克,潞党参15克,桂枝9克,猪茯苓各15克,泽兰、泽泻各10克,葶苈子15克,白术15克,川牛膝10克,车前子10克,紫丹参15克,川芎10克,刺五加15克,大腹皮9克,仙灵脾15克,桂枝10克,淡干姜3克,当归15克。七剂,每日1剂,水煎服。

        后续治疗10个月病情稳定,精神食纳均可,步行一千米以上如常人,现每日工作8小时以上(司机),苔薄,舌嫩淡白,脉小。原法巩固,现每隔日一付中药尚可维持,心率72次/分钟,律齐,心音可,心界较前缩小。

        按 该患者诊断为慢性心衰,心功能IV级。初诊时活动后气喘、心悸,纳差,下肢高度浮肿。苔薄舌淡嫩,舌背瘀点多,脉小结代。当属“心衰”,乃心之气阳亏虚,阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液,瘀血、痰饮内生。故当益气活血,温阳利水。

        二诊时,尿量增多,下肢水肿明显消退,活动后气喘及腹胀均有明显改善。以大剂量黄芪补气升阳、利水消肿;再以五苓散利水渗湿,温阳化气。正如《金匮要略》所说“腰以下肿甚,小便短少者,当利小便,五苓散主之”。加大腹皮可行水气,消胀满。饮邪犯肺,又加葶苈子泻肺平喘,车前子利水消肿。紫丹参川芎活血通络,有助于葶苈子、茯苓泽泻利尿消肿。最后以制附片、淡干姜温阳散寒。诸药合用,共奏益气活血,温阳利水之效。唐蜀华认为,附子的主要强心成分为去甲乌药碱,通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩,在强心的同时血压升高,心率加快,与现代治心衰的关键—抑制神经内分泌的毒性作用是背道而驰的。除心衰伴缓慢心率者,最好不要长期应用附子,须用温阳药时,桂枝为先,冠心病心衰者用仙灵脾切合病情。

        三诊,患者主要表现为感冒症状,为外感风邪,痰热内蕴,肺宣肃失职。易导致心衰加重。故急则治其标,拟疏风清化痰热。清气化痰丸加减,并去附子

        四诊,感冒已愈,活动后气喘、心悸,纳差,下肢高度浮肿均明显改善。在原方基础上加枳实,意在行气防壅补,加鳖甲,辅以滋阴之味,意在阴中求阳。

        五诊后,在原方的基础上,加干石斛等养阴药。唐蜀华认为,治心衰之本虽以益气温阳为主,亦每辅之滋阴之味。惟滋阴需分深浅,其气清味薄者多归肺胃,谓之浅补,其气浊味厚者多归下焦肝肾,谓之壅补。心衰之病,脾胃健运不力,壅补之下,每易碍胃滞运。唐蜀华用阴药常于麦冬天冬北沙参玉竹石斛辈中选择。

        唐蜀华认为慢性心衰是多种心脏病的晚期表现,患者每需反复住院,预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗,与西医疗效相近,而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于“益气温阳、活血利水”,但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物(如附子)的应用,究属利多还是弊多(类似β受体兴奋剂),尚须通过大样本、随机对照加以 深入研究,值得注意的是现在不但强调观察近期临床症、征的改善,更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降,要求越来越高。 (江苏省中医院 方祝元 蒋卫民整理)

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