唐蜀华：益气温阳、活血利水治心衰

  唐蜀华，男，1941年生，汉族，祖籍江苏常州。主任中医师，教授，博士生导师，1993年享受国务院政府特殊津贴，1994年被授予江苏省名中医。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批中医药传承博士后合作导师。长期从事中医临床、教学、科研及医院管理工作，有扎实的理论基础和丰富的临床经验，尤擅长中医内科心血管疾病的诊治，在疑难杂病的治疗上有独到的见解。曾任江苏省中医院院长、国家自然科学基金委行业评议专家、国家食品药品监督管理局药品审评专家等。发表论文30余篇。任《常见病中医临床手册》《中西医结合临床内科学》副主编，参编《中医学》《中医内科学》《中医内科临证备要》《中医病历书写及质量管理释义》等专著，并主审江苏省中医继续教育教材《中医内科学》《中医急诊与操作技能》和《江苏省基本医疗保险目录指南》。

    作为主要负责人，研制了“病窦灵”“强心合剂”“养心托毒颗粒”“降压益肾颗粒”“针箭颗粒”“舒心颗粒”等院内制剂。“针箭颗粒剂治疗高血压病胰岛素抵抗的临床及实验研究”“养心托毒颗粒剂治疗病毒性心肌炎的临床研究”于2003、2004年分别获得江苏省科技进步三等奖。

    •此案属“心衰”，乃心之气阳亏虚，阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液，瘀血、痰饮内生。故当益气活血，温阳利水。

    •慢性心衰是多种心脏病的晚期表现，患者每需反复住院，预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗，与西医疗效相近，而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于益气温阳、活血利水，但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物（如附子）的应用，究属利多还是弊多（类似β受体兴奋剂），尚须通过大样本、随机对照加以深入研究。值得注意的是现在不但强调观察近期临床症状、体征的改善，更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降，要求越来越高。

    符某某，男，55岁，2009年3月30日初诊。

    主诉：活动后心悸气短1年，下肢浮肿加重2周。1年来倦怠乏力，一般活动后心悸气短，食后腹部饱胀，食量减少，近尿量偏少，下肢浮肿加重，大便质软，每天1~2次，夜间高枕方能入睡。2008年4月曾住新加坡某医院，诊断为心力衰竭，出院后继续服药，现每日仍服“利尿药”2片，余资料不详。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病，无慢性咳嗽史。查体：慢性病史，下肢高度浮肿，颈浅静脉怒张，唇紫绀，心界明显向下扩大，心音低钝，心率84次/分钟，早搏6次/分钟，腹膨隆，移动性浊音（+），肝右叶肋下4.5厘米，质二度，压痛（±），苔薄舌淡质嫩，舌背瘀点多，脉小结代。

    辨病当属心力衰竭。证属：心肾阳虚，血瘀水停。

    治法：益气温阳，活血利水。

    处方：炙黄芪60克，潞党参15克，桂枝10克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各15克，葶苈子15克，川牛膝10克，车前子15克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威灵仙15克，附片3克，淡干姜5克。五剂，每日1剂，水煎服。低盐少食多餐。

    二诊：药后尿量增加，下肢浮肿明显消退，腹胀、食纳、精神明显改善，苔薄水滑，质嫩，唇紫减轻，心率80次/分钟，律齐，心音偏低，腹膨隆改善，肝肋下3厘米，移动性浊音（+），下肢凹陷（+++）。

    处方：炙黄芪60克，潞党参15克，炙桂枝10克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各15克，葶苈子15克，川牛膝10克，车前子15克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威灵仙15克，附片3克，干姜5克。七剂，每日1剂，水煎服。

    三诊：近5日鼻流清涕，咽痛，咯黄黏痰量多，纳可，无明显寒热，腹胀有改善，苔薄腻，舌胖嫩淡红，脉小滑，下肢凹陷性水肿Ⅰ度，颈浅静脉可见，肺左背下野少量湿啰音。因外感风邪，内蕴痰热，治当宣降失调，防心衰反复。

    处方：生黄芪50克，白术15克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各10克，杏仁10克，南沙参10克，白胡、前胡各10克，桑皮10克，黄芩15克，浙贝12克，枇杷叶10克，冬瓜仁10克，生薏苡15克，鱼腥草30克，金荞麦15克，车前子15克，忍冬藤15克，瓜蒌15克，生甘草3克。七剂，每日1剂，水煎服。

    四诊：慢性心衰，心源性肝硬化，西药自病情加重以来未变动，加服中药一月半余，精神体力明显好转，一般步行一千米无气短心悸，苔薄滑，舌淡红隐紫，唇暗，脉小。下肢可凹陷性水肿（±）度，心率72次/分钟，律齐，心音略低，腹平软，肝肋下3厘米，腹水症（+）。水瘀暂消，心肾气虚未复，仍当慎起居饮食，防病情反复。

    处方：黄芪50克，潞党参15克，黄精10克，猪苓30克，茯苓15克，泽兰、泽泻各10克，葶苈子15克，白术15克，川牛膝10克，车前子10克，紫丹参15克，川芎10克，红花9克，大腹皮10克，枳实15克，干姜5克，鳖甲9克，仙灵脾15克，刺五加15克。七剂，每日1剂，水煎服。嘱查心脏彩超及B超。

    五诊：下肢水肿逐渐退尽，腹胀改善，晚间趋于平复，体重由79千克降至66千克，苔薄，舌胖嫩淡红，唇绀，脉细，心率72次/分钟，律齐，拟原方，原方加姜黄10克，七剂，每日1剂，水煎服。

    六诊：活动后心悸气短明显改善，食后腹胀不显，尿量可，下肢已无浮肿，大便质软，每天1~2次，夜间能平卧，苔薄，舌淡白腻嫩，舌背瘀点已消失，脉小缓，颈浅静脉怒张不曲张，心率72次/分钟，律齐，腹平软，肝占位如前，移动性浊音（-）。仍守心肾阳气不足，血瘀水停，经络邪水退而瘀滞尚存，谨防反复。

    处方：黄芪60克，潞党参15克，桂枝9克，猪茯苓各15克，泽兰、泽泻各10克，葶苈子15克，白术15克，川牛膝10克，车前子10克，紫丹参15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮9克，仙灵脾15克，桂枝10克，淡干姜3克，当归15克。七剂，每日1剂，水煎服。

    后续治疗10个月病情稳定，精神食纳均可，步行一千米以上如常人，现每日工作8小时以上（司机），苔薄，舌嫩淡白，脉小。原法巩固，现每隔日一付中药尚可维持，心率72次/分钟，律齐，心音可，心界较前缩小。

    按 该患者诊断为慢性心衰，心功能IV级。初诊时活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿。苔薄舌淡嫩，舌背瘀点多，脉小结代。当属“心衰”，乃心之气阳亏虚，阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液，瘀血、痰饮内生。故当益气活血，温阳利水。

    二诊时，尿量增多，下肢水肿明显消退，活动后气喘及腹胀均有明显改善。以大剂量黄芪补气升阳、利水消肿；再以五苓散利水渗湿，温阳化气。正如《金匮要略》所说“腰以下肿甚，小便短少者，当利小便，五苓散主之”。加大腹皮可行水气，消胀满。饮邪犯肺，又加葶苈子泻肺平喘，车前子利水消肿。紫丹参、川芎活血通络，有助于葶苈子、茯苓、泽泻利尿消肿。最后以制附片、淡干姜温阳散寒。诸药合用，共奏益气活血，温阳利水之效。唐蜀华认为，附子的主要强心成分为去甲乌药碱，通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩，在强心的同时血压升高，心率加快，与现代治心衰的关键—抑制神经内分泌的毒性作用是背道而驰的。除心衰伴缓慢心率者，最好不要长期应用附子，须用温阳药时，桂枝为先，冠心病心衰者用仙灵脾切合病情。

    三诊，患者主要表现为感冒症状，为外感风邪，痰热内蕴，肺宣肃失职。易导致心衰加重。故急则治其标，拟疏风清化痰热。清气化痰丸加减，并去附子。

    四诊，感冒已愈，活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿均明显改善。在原方基础上加枳实，意在行气防壅补，加鳖甲，辅以滋阴之味，意在阴中求阳。

    五诊后，在原方的基础上，加干石斛等养阴药。唐蜀华认为，治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅之滋阴之味。惟滋阴需分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补，其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之壅补。心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下，每易碍胃滞运。唐蜀华用阴药常于麦冬、天冬、北沙参、玉竹、石斛辈中选择。

    唐蜀华认为慢性心衰是多种心脏病的晚期表现，患者每需反复住院，预后欠佳。小样本经验是单独中医治疗，与西医疗效相近，而以中西医结组最优。现代中医对本病的治疗大法集中于“益气温阳、活血利水”，但针对不同个体在细节上用药仍有很多差异。有些药物（如附子）的应用，究属利多还是弊多（类似β受体兴奋剂），尚须通过大样本、随机对照加以 深入研究，值得注意的是现在不但强调观察近期临床症、征的改善，更要注重死亡率、心脏事件、再住院率的下降，要求越来越高。 （江苏省中医院 方祝元 蒋卫民整理）