补气温阳理阴治肝移植术后腹腔渗血案

   沈某，男，48岁，2014年11月6日请导师刘清泉教授会诊。

    主诉：原发肝癌二次肝移植术后腹腔渗血2周。现病史：患者原发肝癌，第二次肝移植术后转入ICU监护治疗，予控制中心静脉压补液、维持活化部分凝血酶时间水平、预防性使用抗菌药物等治疗。患者住ICU期间因肺部感染、脓毒症等，行有创机械通气、连续肾脏替代疗法及胃肠外营养支持治疗。曾痰培养出耐药鲍曼不动杆菌、胸片示典型烟曲霉菌病灶，予对症使用抗菌药物。同时，腹腔引流液持续呈血性，引流量每天大于1000毫升，血红蛋白及血小板持续下降，予输血治疗，每日输血浆及悬浮红细胞大于800毫升。后行开腹治疗，结扎一处出血小动脉后渗血情况仍未改善。在给予输血浆补充凝血因子、输注纤维蛋白原、巴曲亭治疗后，引流仍未见改善。肝移植科医师令家属买来云南白药，经胃管注入，以期达到止血效果，但仍未遂其愿。

    刻诊：患者气管切开，呼吸机辅助通气、CRRT、TPN，面色苍黄，鼻唇周青紫，神情淡漠，可与医生简单交流，每日排稀便约800~1000毫升，舌质淡紫，脉沉弱。

    刘清泉教授辨证分析：阳气不足，则精神不振，故神情淡漠，似少阴病之“但欲寐”。面色之苍黄主虚，鼻唇周青紫，真脏之色已现。

    处方：补中益气汤、附子理中汤、理阴煎合方。生黄芪120克，灵芝30克，桂枝6克，当归15克，炒白术30克，陈皮10克，升麻6克，柴胡3克，制附片30克，干姜30克，炮姜15克，仙鹤草100克，熟地60克。5剂。

    按：刘清泉教授床旁诊查此患者所用时间很短。进门看面色苍黄，便言其属虚。望舌诊脉后，简单听取病史即处方，此即中医望诊之妙，亦属执简驭繁之道。在帮刘清泉教授写处方时，笔者将补中益气汤之参写为红人参，刘教授令去红人参，改为灵芝和桂枝。其讲解云：“器官移植的患者，西医都忌讳用人参，认为其能增强免疫功能，与移植后的免疫抑制治疗相违背。其实把握适应症使用无妨。此处用灵芝，可以活血解毒保肝，再配合少量桂枝调气化，故用此二味替代红参。”

    中医学理念是遵循生生之道，善于顺从人体机能，对于亢奋者可以使之平衡，对于不足的可以使其兴奋。而在西医学发达的今天，古老的中医学必须面对很多“逆天”的问题，比如器官移植，人体的正常机能是将之排斥掉，所以西医要用免疫抑制药物，在此状态下，病人身体很弱时，我们怎么去扶正，怎么去处理兴奋整体和抑制局部？刘清泉教授的“折中”之法值得借鉴。

    2014年11月9日复诊：患者共服药2剂，渗血已止，整体状态好转。肝移植科医师看完病人后，令停服中药。3天后，患者病情平稳，转回肝移植科。

    按：此患者之症结在于渗血不止，营养状态不佳，即使胃肠外营养，输注白蛋白仍不能使其维持良好的营养水平。渗血两周，所有该用的办法都用了，还是没有止血的迹象。可见，中医不能见血止血，而应当结合四诊，辨证治之。