治咳嗽当细辨脉

   一患者于2013年7月12日来诊，女，41岁，东莞市常平镇人，面色黄暗，有乳腺增生病史，恐高症史。主诉：咳嗽十来天，十多天前声音嘶哑，咽痛，用药后声音嘶哑咽痛痊愈，但开始咳嗽。刻诊：夜间咳嗽甚，咽痒则咳，干咳无痰，咽部淡红，恶寒无汗，近日感冒后腰痛，无口干口苦，大便略溏，小便正常，舌淡，苔白稍腻润。

    从发病情况来看，这是一个外寒内饮证，患者10多天前受寒之后表未解清，故而恶寒无汗，腰痛；咽痒则咳说明有外邪存在；虽然夜间咳嗽加重，干咳无痰，但无口干等津伤之候，故排除阴虚咳嗽。虽然起病10多天，但仍属外感咳嗽，故考虑使用小青龙汤进行治疗。

    但是一摸患者的脉象，脉软细，左寸稍浮滑，完全没有浮紧之象。故排除小青龙汤证，辨为肺气失宣，风寒入里未解，改用半夏厚朴汤加祛风解表，宣肺止咳药治疗。处方：姜半夏15克，厚朴10 克，紫苏叶15克，茯苓10克，炙甘草6克，桔梗3克，杏仁10克，前胡10克，荆芥6克，防风6克，陈皮6克，生姜2片。2剂水煎温服，一日一剂，分四次服。

    二诊（2013年7月13日）：患者带孩子来贴天灸，诉咳嗽已愈，无所苦。

    按：对此患者，笔者的第一印象小青龙汤，但是综合分析后，还是觉得小青龙不大保险，因为此患者面色黄暗，有乳腺增生病史，却未见脉弦之象，说明患者的乳腺增生亦是因为气血不足所致，而非肝气郁结。同时，因为患者本身气血不足，故考虑改攻伐之力较强的小青龙汤为更为平和的半夏厚朴汤加味治疗，最终收效。

    从《伤寒论》条文看，小青龙汤条是不重脉象的，比如：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”等。

    但笔者认为，小青龙汤的脉象严格来讲，应是浮脉，或者浮紧，或者浮缓。如果不是此类脉象，则服用小青龙汤后，要么会产生变证，要么就是病好不全，需继续改方调理方能痊愈。

    如果患者的脉象微弱，就应当更加慎重考虑是否使用小青龙汤了。笔者在临床中曾遇到过用小青龙汤治疗咳嗽之后，咳嗽虽痊愈，但出现吐血的患者，后来用甘草干姜汤调理而愈，就是这种情况。