柴胡桂枝干姜汤治愈顽固性痞证

少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方具有和解少阳，温化寒饮之功，用途甚广。然笔者之前未曾用过。近来在《中国中医药报》上连读几篇在运气和“开阖枢”理论指导下运用此方的治验，使笔者耳目一新，对此方又有了新的认识。恰巧遇到一例顽固性痞证患者，遣用此方治疗，竟获得医患双双十分满意的效果，现报道如下与同道共享。

【病案介绍】

患者李某，女，42岁。主因胃脘痞塞，纳食减少近2年，于2015年8月30日初诊。

患者于2013年底在北京手术，在尚未痊愈的情况下吃凉葡萄多枚，遂即感觉胃部憋胀难受。服吗丁啉可稍缓解。自此胃部一直痞闷憋胀。曾到多家医院检查，均未查出明确病变。2015年初经朋友介绍曾到广州诊治，服含有附子的中药，服后痞满减轻。然因发生了附子中毒而停服此类药。停药后脘痞腹胀又发生，且渐加重。经人介绍来诊。

刻诊：脘痞胀满，纳食减少，疲乏无力，咽及舌后部干渴，夜间重；每天后半夜定时咳嗽一阵，常常咳醒，痰不多。易急躁，稍着凉就感冒。

查见：营养、精神尚好。脉濡，舌质较淡，舌面多津液。腹部平软，叩之不鼓。心窝部轻度按压不适。

分析：易感冒，属太阳证；病程日久，定时咳嗽（属“往来”之特征），咽干属少阳证，提示少阳枢机不利；易急躁，咽干提示有阳明郁火；脘痞、脉濡，舌淡，多津液说明太阴虚寒，水饮内停。然此患最明显的症状是胃脘痞满，且久治不愈。痞满者，阻塞不通也。究其阻塞不通之原因，乃因太阴虚寒之水饮与阳明郁火互结，阻塞气机，使上下不通。病属少阳、太阳、阳明、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒结不通。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤加减。

处方：柴胡30克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉20克，煅牡蛎20克，炙甘草10克，半夏10克， 3剂 ，以水1800毫升煎至900毫升，去滓，继煎至450毫升，每服150毫升，日3次。

方中柴胡、黄芩乃小柴胡汤和解少阳；天花粉和牡蛎逐饮解结；桂枝、干姜、甘草同用可振奋中阳，温化寒饮；加半夏意在下气化痰，且合干姜、黄芩成半夏泻心汤义，辛开苦降而治痞满。

二诊（2015年9月2日）：患者电话告曰，药后夜里不再咳嗽，睡眠好；脘痞显减。唯肿（憋）胀明显，憋胀得难受。让其姐来取药。

药已见效，柴胡减为25克，加茯苓20克 以加强淡渗利湿作用。3剂。煎服法同前。

三诊（2015年9月5日）：其姐来云，服药顺当，诸证又有好转。嘱按二诊方再服3剂。

四诊(2015年9月10日):患者亲自来诊，脘痞消失，知饥欲食，食后舒适，身憋胀亦减轻。仍易感冒，稍吹凉风就感冒，大便不成形。查脉搏较前有力，淡红舌，薄白苔。病情好转，原方合玉屏风散和解少阳、温化水饮、实卫固表。

处方：柴胡20克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克， 花粉10克，煅牡蛎10克，黄芪30克，炒白术15克，防风10克，炙甘草10克，5剂， 煎服法同前。

2015年9月16日电话告曰：剂尽诸证已除。令其停药观察一段时间，待机体自然恢复。

【分析讨论】

此患者以胃脘痞满近两年久治无效为主诉来诊。缘何只用十数剂看似平平的柴胡桂枝干姜汤就轻而易举地治愈了呢？这似乎要从龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授用运气学说和“开阖枢”理论的解释来说明。

顾植山教授认为，自然界的阴阳不是静态的对比，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化表述为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动—开阖，捭阖。正如《素问·阴阳离合论》所云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”“人与天地相参”即自然界及人体之阴阳气化运动，也始终离不开“开阖枢”之运动规律。枢者，枢机，枢纽也。枢存在于上下、内外之间，舍枢则不能开阖。因此，顾植山教授强调治病时要重视少阳之枢的作用。少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。

具体到本病例，正如前边的分析，病属少阳、太阳、阳明、太阴合病，而主要是少阳、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒饮不化，寒热错杂，阴阳不和，气机不通，升降失司，故症状复杂，久治不愈。今用柴胡桂枝干姜汤紧扣调和少阳枢机，温化太阴寒结，将太阴病拉回少阳，使机转回阳则病速愈。

任何一位临床医生都希望能尽快治愈每一位患者，但往往不能如愿。所以然者，乏术也。正所谓“人之所病，病疾多；医之所病，病道少”。庆幸运气学说又给我们开辟了一条辨治疾病的思路，相信通过学习定会使更多患者尽快摆脱疾病的痛苦。