裴正学：小柴胡汤加减运用经验

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》少阳病篇，由柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣7味药组成，有和解少阳、调理肝脾、协调阴阳之功，是和解少阳病之主方。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均是由小柴胡汤化裁加减而来。

《伤寒论》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”小柴胡汤主要的适应证是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。

甘肃省首批名中医裴正学教授在长期的临床实践中发现上述7个症状与亚急性、慢性炎症的全身反应性临床表现相类似，并将此类症状称之为“慢性炎性综合征”。小柴胡汤适用于现代医学的呼吸、消化、肝胆、心肾等系统的慢性炎症或亚急性症状。裴正学常以小柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎、肝炎、肝硬化、亚急性败血症、附件炎、阑尾炎、胸膜炎、习惯性感冒等，疗效显著。笔者现将小柴胡汤加减运用举例如下，以飨读者。

习惯性感冒

习惯性感冒多因机体免疫力低下，反复经常感冒，症见发烧，咳嗽，咽喉肿痛，食纳差，恶心干呕，或两胁胀痛，厌油腻，舌质红，苔薄白，脉弦滑或浮数等，符合小柴胡汤适应证。其病机为邪入太阳，少阳枢机不利，胆胃郁热，运化失职。治当和解少阳、调和营卫，方用柴胡桂枝汤加减。咽喉肿痛加金银花、山豆根、白花蛇舌草、半枝莲等，清热解毒；咳嗽声哑加射干、百部、木蝴蝶、胖大海等，润肺止咳；口干口渴加元参、生地、麦冬、天花粉等，滋阴生津。

妇人热入血室

《伤寒论》云：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”病机为妇人经期外感风邪，邪热内陷，热入血室，热结血瘀。临床表现为月经中断，寒热往来，头痛全身不适，或咳嗽胸闷气短，腹胀腹痛等。此为经期感冒，诱发附件炎、盆腔炎等疾患。治当和解少阳、活血调经，方用小柴胡汤加桃红四物汤、五味消毒饮加减。发热加生石膏、知母，清热泻火；腹痛加元胡、川楝子、制乳香、制没药等，活血化瘀；腹胀加木香、枳实、莪术，宽中行气。

乙型肝炎、肝硬化

此病主要病因为乙肝病毒的大量复制和传播，引起肝功能损害，转氨酶及胆红素升高，血浆白蛋白、球蛋白比值失调，甚或激发再障。患者临床表现为肝区不舒，厌油腻饮食，恶心干呕，两胁胀痛，乏力纳差，舌质红，苔薄白或黄，脉弦滑。此属肝木克土，脾失健运，胃失和降。疏肝理气，健脾和胃为其主要治则，以小柴胡汤合强肝汤加减。若病情进展出现腹水、黄疸、消化道出血等肝硬化症状时，其治则为调和肝脾、扶正固本，辅以活血化瘀、清热解毒、软坚散结，常可选用小柴胡汤、五苓散、五皮饮、香砂六君子汤、半夏泻心汤、强肝汤加减治疗。白蛋白减少者可重用黄芪、丹参、黄精、龟板、旱莲草等；转氨酶升高可加用降酶合剂，如金银花、连翘、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、五味子等；腹胀纳差加山药、扁豆、白术、焦三仙、炒鸡内金等，消食化积。除此治疗外，尚需注意饮食调节，少食油腻辛辣。

亚急性败血症

亚急性败血症为最典型的炎性综合征临床表现。此病常见有发热，寒战，关节疼痛，皮疹，胃肠道症状，肝脾肿大等症状，起病急骤，一般无明确的感染部位，但中毒症状明显，急需血清细菌培养，明确病原体，抗感染对症支持治疗。中医辨证为外感邪毒，直中三阳，枢机不利，肝脾失和，热迫血行。治疗当清解透热、调和三焦，方用小柴胡汤、人参白虎汤、青蒿鳖甲汤加减。血象高加金银花、连翘、蒲公英、败酱草、紫花地丁等，清热解毒；关节疼痛加桑枝、豨莶草、威灵仙、川乌、草乌、细辛、马钱子等，祛风除湿；血沉快加生石膏60~100克，龙骨20克，牡蛎20克，代赭石20克，重镇清热。

胸膜炎、胸膜粘连

本病以感冒发热，胸痛咳嗽，咳吐痰涎，胸闷气短，食纳差，疲乏无力，口黏，舌苔黄腻，脉弦滑偏数为主要临床表现，结合胸片可以发现有无胸腔积液，胸膜粘连等。邪居少阳，脾失健运，饮停胸胁。治当和解少阳、疏肝健脾、利水温阳，方用小柴胡汤、小陷胸汤、五苓散、五皮饮加减。胸膜粘连，两胁胀痛加元胡、五灵脂、制乳香、制没药；咳痰黏稠色黄者加鱼腥草、黄芩、浙贝母、海浮石等，清肺化痰；胸闷气短加枳壳、桔梗、木香、丹参，行气止痛。

慢性胆囊炎、慢性胰腺炎

主要表现为上腹部两胁胀痛并向后背部放射，伴有口干口苦、大便干结、心烦急躁、厌油腻饮食、舌红苔黄等一系列炎性综合征的表现。肝郁气滞、肝胃不和为本病主要病机。疏肝和胃、清热解毒为基本治则，方用小柴胡汤、三黄泻心汤等加减。后经大量临床实践总结，演变为现在的胆胰合症方。该方对慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胆汁反流性胃炎效果极佳，药物有柴胡、枳实、白芍、甘草、川芎、香附、丹参、木香、草寇、大黄、黄芩、黄连、延胡索、川楝子、制乳香、制没药、干姜、蒲公英、败酱草等。