李春生临证诊疗思路探析

　李春生（1941-），中国中医科学院西苑医院主任医师，博士、硕士研究生导师，博士后流动站指导教师，中国中医科学院内科急症学术带头人，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。师从著名经方派中医学家岳美中，历任中国老年学学会理事、衰老与抗衰老科学委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事、老年医学专业委员会主任委员，北京中医药学会急诊医学专业委员会副主任委员等。临证52年，发表医学论文及其他医学文章202篇，主持或参加编写并已出版的医学著作69部，完成科研课题19项，获部委、中华中医药学会奖励11项，申报专利1项。

　　李春生强调《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》是学中医的基础底子，临床以中医的望、闻、问、切四诊为主体，常辅以西医的视、触、叩、听和生化检查。李春生有祖传中医的传承和在中国中医科学院西苑医院岳美中的中西医结合心传，并有在西苑医院急诊科工作多年的经验，其对中西医的敏感和透彻的洞见，令人钦佩和崇敬。常述：“多年的中西医临床经验，中医诊病开药一定要以中医的思维为指导原则，疗效才会好；西医有其特点和优势，中医可以借鉴参考和学习，但到了处方时，一定要运用中医的思维和中医经典。”李春生的多年经验和谆谆教诲常引领我们在医路上不迷失。现以跟诊学习李春生的行医经验，略探其中医治病思路。

　　李春生临证常根据表里、虚实、寒热、气血、标本缓急来思辨。

　　表里

　　患者李某某，女，51岁，北京人。2014年10月29日初诊。诉咳嗽已4天，凌晨咳嗽较剧，喉痒而紧，痰白清稀，每天10余口。鼻塞流涕，无汗，不恶寒，咽喉不疼，但头晕痛。口苦，胃纳正常，大便稀溏，每天4~5次。既往患巨结肠症术后。

　　检查：体胖，面白润，舌红，苔薄黄，脉浮细滑，咽略红。

　　诊断：外感咳嗽。

　　辨证：患者体质肥胖，脾虚湿阻，痰饮内伏.外感风寒，肺中郁热，气机不宣，引发咳嗽。

　　治则：疏风散寒，兼清内热，化饮止咳。

　　处方：金沸草散加减：旋覆花10克，前胡10克，荆芥10克，细辛3克，法半夏10克，茯苓10克，生甘草10克，生姜10克，黄芩12克，菊花10克，生麻黄3克，苦杏仁10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。

　　2014年11月5日二诊：咳嗽止，咯痰减少，至每天10口以下，口苦、头晕痛显著好转。改治其他疾病。

　　李春生在治疗风寒咳嗽时，依症状由严重到轻微分别用小青龙汤、金沸草散、杏苏散。小青龙汤解表散寒、温肺蠲饮，平喘化饮力量较强。适用于寒象重，痰多而稀，咳喘盛，杏苏散温宣凉燥、止咳化痰。适用于寒象轻，痰稀，微咳，力量较弱。金沸草散疏风止咳、降气除痰，效果介于两者之间。此病患体质肥胖，脾虚湿阻，时外感风邪，引发咳嗽，伴喉痒、痰白、无汗、脉浮细滑，症属痰饮内伏，外感风寒，气机不宣，故用金沸草散加减。风热上壅，荆芥辛轻发汗而散风；痰涎内结，前胡、旋覆花消痰而降气；半夏燥痰而散逆；甘草发散而和中；茯苓行水；细辛温经，盖痰常挟火而兼湿，故下气利湿而症自平；去大枣避免留滞痰湿；加麻黄助荆芥开表散风；杏仁降气止咳；舌红，苔白薄黄，咽略红，代表有化热征象，加黄芩、菊花。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。

　　虚实

　　李春生常以脉诊、腹诊与触诊来决定虚实，以脉之虚实、痛之拒按与喜按以分之，以病位、标本缓急、寒热、虚实等传统中医经典思维为根据，并参考西医检查报告，受益良多。

　　患者曾某某，女，36岁。2014年12月31日初诊。诉左下腹冷痛已3年余，呈隐痛不移，热敷及揉按舒服，腹不胀，急躁易怒，月经量少。既往患桥本氏病。曾多方治疗，未能止痛。

　　检查：舌淡紫，苔白，边有齿痕，脉细缓。左腹股沟中点有明显压痛，未扪到包块。

　　诊断：腹痛（气滞血瘀）。

　　治则：活血祛瘀，健脾散寒，通络止痛。

　　处方：活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味：当归15克，丹参15克，乳香10克，没药10克，麸炒薏苡仁30克，黑附子片10克，北败酱草20克，炙黄芪15克，柴胡10克，白芍15克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。

　　2015年1月7日二诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，咽喉部生疮（上颚左后方），有滤泡，舌质略红，苔白，边有齿痕，脉细滑缓。治守前法。处方：原方加紫荆皮10克，制首乌10克。7剂。煎服法如前。

　　2015年1月14日三诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，近期感冒1天，左脉浮部稍紧，咽部略红。诊断为上呼吸道感染，予银翘散加防风10克，僵蚕10克。4剂煎服。

　　2015年01月21日四诊：服药后感冒愈，左腹股沟疼痛仍在，与妇科炎症有关。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉迟弱。治守前法。照2014年12月31日原方。7剂。煎服法如前。

　　2015年01月28日五诊：服药后左腹股沟疼痛已减轻大半，喜按，大便正常，白带不多，经量不多，贫血，舌红，苔白，边有齿痕，脉细滑。治守前法。照2014年12月31日方，加关黄柏10克。7剂。煎服法如前。

　　此病患者左腹股沟冷痛，隐痛不移，热敷及揉按舒服，代表有寒象；舌淡紫，有瘀象；苔白，边有齿痕，脉细缓，有脾虚湿阻象。此属气血凝滞、寒湿瘀互结之腹疼，方用活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味。因患者有月经量少、贫血的问题，加炙黄芪以补气健脾、升阳举陷，与当归同用，成当归补血汤之意；加柴胡、白芍，取其升降开合之功。一入气、一入血，有逍遥散和四逆散之意，疏肝利胆、调理气血，以解决急躁易怒等妇科疾病问题，且芍药可以合当归，有当归芍药散之意，善于治疗妇人腹中痛。二诊咽喉部生疮(上颚左后方)，有滤泡，原方加紫荆皮，活血行气，消肿解毒功能，可以针对妇人血气凝滞疼痛和喉痹；加制首乌补益精血，利咽止咳。五诊左腹股沟疼痛已减轻大半，脉有滑象，加关黄柏清泄下焦湿热。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。

　　气血

　　李春生老师常以脉诊和舌诊来判断气分或血分。例如右脉虚大，脉大于左脉2~3倍即可判断其气虚；舌有瘀斑来判断血分是否有瘀。但具体用药还是要依据患者整体体质和中医经典论述来决定。现举一医案述之：

　　王某某，男，69岁，河南人。2014年9月3日初诊。

　　主诉：偏瘫已五年，左侧上下肢软弱，手足不遂，走路时左肩高于右肩。口角流涎，滴湿衣裳。近半年气短心慌、心悸，怕冷，喉痒，微咳，小便排出困难，大便正常等症状。曾患慢性支气管炎合并肺气肿以及前列腺增生。

　　检查：面部无明显歪斜，舌暗红，苔白滑，有瘀点，脉浮滑。心率60次/分，心律不齐，肺肝脾(–)。左上肢肌力3~4级，霍夫曼氏征阳性；左下肢跛行。

　　诊断：中风后遗症。

　　辨证治则：此属外感风邪，夹痰瘀阻滞经络，伤及舌下廉泉，故流涎不止；痰瘀扰乱心神，则心慌心悸。治宜散风通络，祛瘀化痰。

　　处方：小续命汤加味：生麻黄3克，桂枝10克，黑顺片 5克，川芎10克，党参10克，防风10克，苦杏仁10克，赤芍10克，黄芩10克，汉防己10克，生甘草6克，炒僵蚕10克，全蝎8克，地龙10克，茯苓10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。

　　2014年9月10日二诊：病况已好转，左手左腿较前得力，流涎停止，心慌、心悸改善。但小便困难，舌暗红，苔白滑，脉弦紧迟。治守前法。

　　处方：原方加冬瓜子12克。煎服法如前。7剂。

　　2014年9月17日三诊：小便较前通畅，行走时左肩已与右肩持平。偶有心悸，舌脉同前。血压130/80mmHg。

　　处方：照2014年9月10日方加远志10克。煎服法如前，共7剂。疗效评定为显效。

　　此病患怕冷、脉浮滑、迟略紧，所以以真中风论之，用《千金方》小续命汤加减。舌暗红，苔白滑，有瘀点，代表有络瘀和寒痰，需酌加化瘀通络祛痰之品。加全蝎和僵蚕，均能祛风止痉，其中全蝎善于通络，僵蚕并有化痰之功，有牵正散之方义；加地龙能长于行散走窜，有通络化瘀、息风平喘利尿之功，且具有抗心律失常的作用；加全蝎和茯苓，可治口角流涎。二诊加冬瓜子，可利湿化浊，治前列腺增大造成的小便困难。投方与病证相符合，因此能收到较好疗效。

[1] [2] 下一页