李春生临证诊疗思路探析

　　寒热

　　李春生常以脉诊的迟紧和腹诊的寒凉、温热来判断寒热。曾忆有一患者，脉迟紧，李春生立即说脉迟紧有寒；还有一患者腹痛，李春生查以腹诊，一摸小肚子为寒凉，给予温热方药，令笔者印象深刻。现举二医案述之：

　　医案一

　　患者汪某，男，61岁。2010年10月20日初诊。诉胃脘疼痛已2月余，饮水后发作，心下顶胀，肠鸣有声，胸闷，有时心悸，二便正常。既往有心房纤颤史，慢性浅表性胃炎史，腔隙性脑梗死史。

　　检查：舌淡紫，苔白腻，脉结代。心脏不大，心率100次/分，心律不齐，心电图示快速房颤。肺肝脾(–)，上腹触诊发凉，中脘穴压痛(＋)，触之有冷感，下肢水肿(＋)。

　　诊断：胃脘痛。

　　辨证：此属中阳不足之痰饮病。脾失健运，湿聚为饮，溢于肠，则肠鸣有声；饮邪凌心，则心悸；血瘀气滞互结于胃，胃之小络引急，则胃脘痉挛而痛。

　　治则：温化寒饮，活血止痛。

　　处方：苓桂朮甘汤合丹参饮加味：茯苓15g，桂枝10g，白朮12g，炙甘草8g，丹参15g，砂仁6g，檀香10g，泽泻10g。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200mL。

　　2010年10月27日二诊：服药后胃痛减轻，进水后亦未发作胃痛，脘胀亦减，肠鸣减少，下肢已不肿。但睡眠不佳。BP:150~160/80~100mmHg，舌淡紫，苔白腻，脉结代。治守前法。处方：原方加酸枣仁15g，生姜10g。煎服法如前，14剂。

　　2014年11月10日三诊：服药后胃痛两年未发作，睡眠好转，心悸改善，无头晕，大便头硬后软。近日再次出现头晕，上腹部不适，流泪，因而来诊。BP:120~160/84~90mmHg，舌淡紫，苔白，脉沉结。给予中药观察。处方：照2010年10月27日方加槐花10g，桃仁10g，木贼10g。14剂。煎服法如前。

　　疗效评定胃痉挛疼痛为临床控制，慢性心房纤颤为显效。

　　患者胃脘疼痛，进水后发作，心下顶胀，肠鸣有声，苔白腻，上腹触诊发凉，中脘穴压痛(＋)，触之有冷感，此属中阳不足之痰饮病，心下顶胀即《金匮要略》所云：胸胁支满，方用苓桂朮甘汤加减。胃脘疼痛，舌淡紫，脉结代，为有血瘀气滞，需合丹参饮：用丹参活血化瘀止痛，其中檀香、砂仁，调气温胃畅中，以加强温煦中阳之功。加泽泻以利水渗湿，帮助解决冒眩和下肢水肿症状。二诊用酸枣仁，养心安神，针对睡眠不佳症状；加生姜，辛温，有散寒温中、化痰和胃之功。三诊加槐花，有清肝泄火之功；加桃仁，有活血祛瘀，润肠通便之功；加木贼，疏散风热，止泪出。本品有较明显的扩张血管、降压作用，并能增加冠状动脉血流量，使心率减慢。三味合起来有清肝火、润肠、降血压之效。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。

　　医案二

　　患者李某某，男，18岁。2015年7月1日诊。诉自幼说话时口水多，白天尤甚，夜眠磨牙。同时见腹胀、纳少、易腹泻、大便稀等症状。曾患病毒性肠炎史。

　　检查：营养发育中等，舌质红，苔薄黄，脉缓滑。

　　诊断：中医：（1）流涎；（2）齘齿。

　　辨证：此属脾阳不足、胃肠湿热。脾阳不足，则腹泻，口涎自流；脾失健运，湿热积于胃肠，则夜间磨牙、纳少。

　　治则：消食导滞、清热利湿、温脾开胃。

　　处方：保和丸加味：炒白朮12g，益智仁10g，焦三仙(山楂、神曲、大麦芽)各10g，莱菔子10g，连翘12g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮10g，马齿苋30g，芦根30g。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200mL。

　　2015年7月8日二诊：服药后，夜间已不磨牙，口腔流涎减少。腹略胀，纳少，大便稀，每日1次。舌质红，苔薄黄，脉细滑。治守前法。处方：原方去马齿苋，加黄连8g，木香8g，大腹皮10g。7剂。煎服法如前。

　　2015年7月15日三诊：夜间已不磨牙，说话时口水减少。胃纳可，厌食油腻，腹略胀，大便稍溏。舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉沉缓。处方：照上方去黄连，加益智仁至12g，党参10g。7剂。煎服法如前。

　　2015年07月22日四诊：服上方后，说话时已不流涎，夜间已不磨牙。但饮食不香，二便正常。血压110/74mmHg，舌质红苔黄，脉沉滑缓。处方：照上方去大腹皮，加焦槟榔12g。7剂。煎服法同上。

　　疗效评定为临床痊愈。

　　患者自幼说话时口水多，腹泻，纳少，有脾阳不足、脾失健运之象；夜间磨牙，舌质红，苔薄黄，脉细滑，此属胃肠湿热，方用保和丸加白朮（即大安丸），以益气健脾、消食燥湿；加益智仁，以温脾开胃摄唾，帮助解决腹泻、口涎自流和纳少症状；加马齿苋，清热解毒，止痢，治疗大肠湿热；加芦根，清透肺胃实热，治疗夜间磨牙。中医认为夜间磨牙与胃热、食积、虫扰、气血不足、痰饮等有关，此患者有食积、胃肠湿热之象，因此主要用保和丸加芦根，治疗夜间磨牙。二诊见其腹泻依旧，而脾阳不足，乃去马齿苋；改合香连丸，加黄连，能清肠中之湿热，并有杀菌之作用；加木香理气消胀，兼有醒脾之功；加大腹皮，行气导滞，和胃宽中，治其腹胀。三诊因患者舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉沉缓，湿热之象已减轻，本质虚像浮现，去黄连；加大益智仁用量，以温脾阳；加党参，以补脾肺之气，寓四君之意。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。

　　芦根甘寒无毒，入肺胃二经，功能清热生津，除烦止呕，其性能升能降。关于芦根治疗夜间磨牙，诸书未载，仅见于秦伯未等著《中医临证备要》。临床投之，确有卓效，证实其言不虚。（徐晨峰 北京中医药大学 范亚兰 陈淑敏 李晶 中国中医科学院西苑医院）

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