贾跃进用柴胡加龙骨牡蛎汤经验

方药阐释

柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、生姜、大枣、铅丹12味药组成，主要作用是和解少阳、通畅三焦、镇惊安神、通腑泄热。

方名由来

该方为太阳表证当发汗而误下后出现的变证，之所以用柴胡汤为名，一是该方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹变化而成，本身就是以小柴胡汤为底方。二是该方对应有“小便不利、一身尽重”等表现为三焦气机郁滞、气化失常的症状，而小柴胡汤可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。三是该方对应邪陷少阳半表半里，经气不利，形成表里俱病、虚实夹杂的证候，小柴胡汤是和解少阳、枢机不利的主方。清代吕震名在《伤寒寻源》解释道：“按此证全属表邪误下，阴阳扰乱，浊邪填膈，膻中之气，不能四布，而使道绝……以致胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧，种种皆表里虚实、正邪错杂之证。但病属表邪陷入，则阴阳出入之界，全藉少阳为枢纽，故以柴胡名汤。”

病因病机

从原文可知，伤寒八九日，病程已长，正邪相争，正气已虚，表证不显，而邪气已经化热，再加气机紊乱，经络阻滞，可能会出现痞满、腹胀、大便不畅等类似“内实证”的表现，于是医者误用下法导致邪热趁虚入少阳，邪气弥漫三焦。正如成无己《注解伤寒论》所言：“伤寒八九日，邪气已成熟，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。”但贾跃进认为不仅是邪入少阳、三焦气机郁滞，更主要是因邪致少阳枢机不利，同时误用下法使胃气受损，胃虚生痰，导致胃虚痰火阻滞。所以柴胡加龙骨牡蛎汤适用的病因病机为少阳枢机不利，胃虚痰火阻滞。

症状表现

该方症状表现多样，有少阳证的胸满，阳明证的谵语，少阳和阳明热证的烦惊，以及三焦气化不利的小便不利、一身尽重、不可转侧等。清代医家张璐在《伤寒缵论》解释为：“此系少阳之里证，诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁不可妄犯。虽八九日过经下之，尚且邪气内犯胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，故胸满烦惊。惊者，胆不宁，非心虚也。小便不利、谵语者，胃中津液竭也。一身尽重者，邪气结聚痰饮于胁中，故令不可转侧。主以小柴胡和解内外、逐饮通津。加龙骨牡蛎以镇肝胆之惊。”

临床上，该方对应的症状概括起来，主要有以下四方面：一是精神症状多，表现为睡前多虑、担心害怕、睡不踏实、易醒难眠、噩梦纷纷、心烦意乱、坐卧不宁、心情压抑、情绪不宁等。二是躯体症状多，表现为胸胁苦满、胁肋胀痛、少腹或全身痛、冲气上逆、脐下悸动、妇女月经不调或经前乳房胀痛等。三是主诉自觉症状多，或失眠、或汗出、或头痛、或全身痛、或不思饮食，对气温变化反应敏感，冬天怕冷、夏天怕热等。四是有胃肠不适症状，表现为饮食易受情绪影响，生气后腹痛，大便不畅等。贾跃进认为，该方对应的症状很多，但要抓住辨证要点，即精神症状的烦惊和躯体症状的胸满，其它为兼症，可有可无，并且躯体症状相对比较多。

验案举隅

郁证

钱某，女，27岁，2023年1月19日初诊。主诉：抑郁焦虑9月余。2022年10月1日医院诊断为焦虑抑郁障碍（轻度）。刻下：心情低落，善太息，易紧张，眠可但多梦，可眠8小时。次日头晕、注意力不集中。纳可，喜凉饮，饮凉无不适。眼酸涩，口角裂，时咽哑，喉中略有痰。月经于初中始就不规律，2022年开始至今一直无月经。二便调。舌尖红，脉弦。

诊断：郁证（肝郁痰热，枢机不利）。

处方：北柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，天竺黄10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，合欢皮20g，薄荷（后下）8g，制远志10g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

2月2日二诊：药后睡眠改善，多梦减少，喉中痰减少，口角已不裂，纳可，二便调。舌尖红，脉弦。守上方加鸡血藤30g。7剂，煎服法同上。

2月23日三诊：药后睡眠改善，喜冷饮，纳可，二便正常，月经未至。舌尖红，脉弦。守上方减天竺黄，加郁金12g。7剂，煎服法同上。

3月13日四诊：药后眠好，多梦减少。自觉精神明显好转，乏力好转。上午眼干涩，二便正常。舌黄腻，脉细弦。守上方减郁金，加菊花15g。7剂，煎服法同上。

按 郁证是中医情志病的一种，主要是由于情志不舒、气机郁滞导致的以抑郁为主要病症的疾病，是一种常见的精神心理疾病，包括了西医的抑郁症、焦虑症、癔症、神经衰弱、更年期综合征等。抑郁证具有“情绪低落、思维迟缓、意志活动减退”的“三低”症状，并伴有“高发病率、高自杀率、高复发率”的“三高”特征，持久的心情低落是其最突出的特征。同时，郁证与睡眠障碍密切相关，有研究发现，高达80%的抑郁症患者存在不同程度的睡眠障碍。

柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳情志病的主方，在抗抑郁的同时，具有很好的镇静安眠作用。该患者善太息、易紧张，是肝郁气滞、情志不舒的一种表现。善太息多半是因胸部不适，通过叹气方式让身体觉得舒适。易紧张则是惊的一种表现形式，而惊症的主要病因是痰饮。同时，因郁久化热，出现眼涩、口角裂、喜凉饮等热像表现。所以贾跃进用柴胡加龙骨牡蛎汤合柴芩温胆汤加减予以治疗。温胆汤也多用来治疗胆怯易惊、痰火扰心、失眠多梦等病症。用柴胡、黄芩、半夏除胸满而烦，加龙骨、牡蛎来镇惊安神、收敛神气，同时，龙骨、牡蛎还是祛痰的良药，张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“（龙骨）质最粘涩，具有翕收之力，故能收敛元气、镇安精神、固涩滑脱……其性又善利痰，治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气，其味微辛，收敛之中仍有开通之力”“（牡蛎）能软坚化痰……主惊恚怒气者，因惊则由于胆，怒则由于肝，牡蛎咸寒属水，以水滋木，则肝胆自得其养。且其性善收敛有保合之力，则胆得其助而惊恐自除，其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息矣。”半夏、陈皮、茯苓来燥湿化痰、理气和中，再加天竺黄清热化痰，引热从小便出而解。合欢皮能解郁安神、活血消肿，是贾跃进治疗睡眠障碍的常用药。远志既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，有安神益智、祛痰开窍、交通心肾的作用，助患者提升记忆力和集中注意力。生麦芽是贾跃进最常用的护胃兼疏肝药，生麦芽秉受春生之气，清代赵其光在《本草求原》言：“凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土，故能消导。凡怫郁致成膨膈等症，（麦芽）用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”张锡纯也善用生麦芽，其在《医学衷中参西录》说到“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃之辅佐品……为其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善疏肝气”“麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁”。

该患者药后感觉睡眠质量提高，多梦越来越少。后因其月经未至，加入了鸡血藤和郁金。鸡血藤苦、甘，性温，是妇科调经的要药，能活血补血、调经止痛、舒筋活络。郁金辛、苦，性寒，既能活血祛瘀止痛，又能舒肝行气解郁，还能调治月经不调。诸药配伍服用后，患者自觉睡眠变好，精神明显好转，同时患者配合每天锻炼跑步50分钟，整个精神状态比以往好多了。

失眠

李某，男，67岁，2023年4月11日初诊。主诉：半夜易醒多次6年余。刻下：入睡可，但易醒多次，夜1点、3点易醒，曾醒后汗多，现好转。眠浅，易被吵醒，醒后可再入睡。6点左右醒后再入睡反而睡的踏实，晨8~9点起床。素多虑，偶眩晕，怕冷也怕热，易汗出，自觉腿稍冷。纳可，二便调。舌暗胖大，脉弦。既往有高血压、高血糖、房颤，均服药控制可；患脂肪肝、静脉曲张。

诊断：失眠（肝郁气滞，阳不入阴）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，党参20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，白芍15g，合欢皮20g，制远志10g，川楝子10g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

4月18日二诊：配合控制看手机时间，自觉睡眠有所改善，但仍早醒。纳可，1周有2天乏力，腿冷。大便稀，小便正常。舌胖，苔黄腻，脉弦细。守上方加炒芡实30g、肉桂3g。7剂，煎服法同上。

4月25日三诊：药后睡眠较前踏实，夜醒次数减少。入睡可，纳可，腿怕冷。大便稀、日一行。舌胖、有齿痕，苔腻，脉弦。守上方加藿香10g。7剂，煎服法同上。

按 失眠，中医称为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，影响次日的工作、学习和生活。在生活节奏快、生活压力大、人际关系复杂的当今社会，情志失常、肝气不舒是引发失眠的主要原因。《丹溪心法》提到：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝藏血、主疏泄、喜条达，情志不调很容易导致肝失疏泄、肝郁气滞和肝藏血功能失调，进而出现魂不归肝，睡眠不安。贾跃进强调：“气机调和，人即和安，气机失调，人即患病。”在治疗失眠时注重调畅气机。

该患者素多虑，眠浅，伴易汗出，贾跃进用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、镇静安神，加川楝子、合欢皮调畅肝气、舒达郁滞，共助患者睡得安稳踏实，合桂枝、白芍调和营卫，使汗的排泄调节正常。另外，柴胡加龙骨牡蛎汤原方中就有桂枝，桂枝在此处一药多用。南朝陶弘景《名医别录》记载“（桂枝）宣导百药”，清代王子接在《绛雪园古方选注》云：“龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵。”患者大便稀，加炒芡实健脾除湿、收敛止泻、益肾固精；腿冷，加肉桂补火助阳、温通经脉、引火归元，增强温阳气化功能；据苔腻加藿香来芳香化湿和胃。

心悸

路某，男，39岁，2023年11月16日初诊。主诉：间断心悸伴恐惧半年。半年前醉酒后出现心悸、恐惧，心电图检查未见异常。刻下：不定时出现心悸，时感恐惧，约半小时至2小时可缓解，转移注意力可缓解。易烦躁，偶头晕，头枕部及颈部皮肤紧僵。纳可，可凉饮。眠可。小便调、大便干、2~3日一行。舌胖、有齿痕，苔腻，脉细。

诊断：心悸（肝郁痰热）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，党参20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，陈皮10g，茯苓30g，川楝子12g，制远志10g，枳实12g，炒莱菔子15g。7剂，水煎服，日1剂。

12月7日二诊：药后恐惧、心慌明显好转，头晕次数减少。纳可，眠可。小便正常，大便黏、2~3日一行。舌胖齿痕，脉弦。守上方加炒薏苡仁45g。7剂，煎服法同上。

12月21日三诊：恐惧、心慌好转，但仍时心悸、恐惧。近纳差，眠可。小便调，大便干、2~3日一行。舌淡胖大，脉细弦。

诊断：心悸（肝郁脾虚）。

处方：当归10g，白芍20g，炒白术18g，茯苓20g，柴胡10g，香附10g，炒枣仁20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，火麻仁30g，枳实12g，炒莱菔子18g。7剂，水煎服，日1剂。

按 心悸，古有惊、悸、惕、怵惕、惕而不安、怔忡等表述，是指患者自觉有心跳加速、强烈或不规则的异常，可能伴有胸闷气短、乏力、晕厥等。心脏疾病、贫血、甲亢、发热、低血糖等均可导致。该患者醉酒后出现心悸，酒精有一定的刺激性，会导致血管扩张、血压下降，容易引发心脏跳动加快，而醉酒进一步加重心脏负荷，以致留下了后遗症。恐惧是惊的表现，南宋严用和《严氏济生方》载：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然后人将捕之也。”患者有惊、悸、烦等表现，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的指征。清代徐灵胎在《伤寒论类方》中提到柴胡加龙骨牡蛎汤，“此方能下肝胆之惊痰”。开始时，贾跃进诊为肝郁痰热，用柴胡加龙骨牡蛎汤合柴芩温胆汤加减治疗，因其大便不畅，用枳实配伍炒莱菔子来通腑调气机。药后，患者自觉恐惧、心慌好转。三诊时，患者脾虚症状突出，于是用柴胡加龙骨牡蛎汤合逍遥散来疏肝解郁、健脾养血、镇惊安神、调畅气机。（李珠怀  山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）